《同意書》 ほ名する前に注意してお読み下さい）
本人書名
生年月日 年 月 日 才 男／女
本人住所
血液型 型（＋／−）
モ詰番号（自宅／欝欝）
緊急凄絶虎
本人署名
印 生年月日 年 月 日 才 男／女
血液型 型（十／−）
t話書号（自宅／携帯）
果急遵鞍先
本人書名
生年月日 年 月 日 才 男／女
本人住所
血液型 型（＋／−）
t豪番号（自宅／携帯）
緊急鳶絡先
本人署名
生年月日 年 月 日 才 男／女
本人住所
血液型 型（＋／−）
t詰番号（自宅／携帯）
繋息鳶絶先
名
書
攣
保
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本人住所
三つS〓〓てこ↑くS言し．か．ごON
私はアウトドアイベントに付随する危険性を十分理解し．万が一、障害・損害が生じた場合の補償は保険範
囲とし、主催・規格運営会社及び他の参加者に対して責任を問わず、自己の責任において処理することに同
意します。
保護春名
保護著名
※参加者本人の自署、捺印が必要です。18歳未満の場合は保護着の日暮、捺印が必要です。
SHUGAKUSO
CAMP FESTA
ホームページからお申し込みの場合、白石店カヌーコーナーもでお電話
確認後、申込用紙に記載、漆付して頂き下記アドレスまでお送りくださ
いりその後1週間までに参加料会を下記口座までお振り込み下さいっ
《お振込先》
北海道銀行 白石支店
当座預金 0135401 く株）秀岳荘
t夏お問い合わせ・お申し込み3、
秀岳荘白石店 カヌー売り場
2018
TEL 01ト860−11日 FAX O−ト860−1ほ5
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＃収金額
in TAKINO
※ご精算は現金のみとさせて頂きますのでご了承ください。