〔 / 〕 『ネオ・光』 申込書 株式会社コスト削減グループ 行 管理ID 以下の内容でお申込みいたします。 転用承諾番号 【お申込者情報】 お申込日 貴社名 （氏名） 西暦 年 月 お申込種別 日 □ 転用（手数料：2,000円） □ 新規（手数料：1,000円） フリガナ ※（〒 - ）フリガナ 印 ご住所 フリガナ 代表者名 業 種 フリガナ 部 署 ご担当名 固定電話 （ 0 ） - FAX番号 携帯電話 0 0 - - その他 性別 □男性 □女性 （ 0 ） - 連絡先 【請求書送付先】 請求先名 □ 契約者 名と同じ 請求先住所 □ 契約者 住所と同じ フリガナ （〒 - ）フリガナ 請求書発行種別 □ web請求書（無料）【登録メールアドレス ： お支払方法 □ 口座振替 】 □ 銀行振込（振込手数料はお客様のご負担になります。） □ 紙媒体での発行（手数料：200円/月） □ コンビニ払い（スマートピットでのお支払） 【お申込内容】 設置住所 お申込 プラン （〒 - ）フリガナ □ 契約者 住所と同じ □ ネオ・光ファミリア （戸建てタイプ） 3,800円/月額 □ ネオ・光コンバージ （マンションタイプ） 2,800円/月額 プロバイダー □ 要 700円/月額 工事費割 □ 適用 ホームゲート ウェイ □ 要 400円/月額 □ 要（無線LAN機能付） 500円/月額 無線LAN カード □ 要 200円/月額 【対象工事費： 円】 【光電話申込内容】 プラン名 □ 基本 □ 基本プラス □ オフィス □ オフィスプラス 【350円/ch】 お申込電話番号 ①（主番号） お申込電話番号 ②（追加番号） お申込電話番号 ③（追加番号） お申込電話番号 ④（追加番号） 【1,480円/ch】 【1,200円/3ch】 □ - - 同番 移行 ﾌﾘｶﾞﾅ 名義 ch □ 新番 □ 同番 - - 移行 ﾌﾘｶﾞﾅ 名義 ch □ 新番 □ 同番 - - 移行 ﾌﾘｶﾞﾅ 名義 ch □ 新番 □ 同番 - - 移行 ch □ 新番 ﾌﾘｶﾞﾅ 名義 【3,000円/3ch】 合計 ｃｈ 番号 □ﾎﾞｲｽﾜｰﾌﾟ □ﾅﾝﾊﾞｰﾃﾞｨｽﾌﾟﾚｲ □ｷｬｯﾁﾎﾝ □（ ） □ﾎﾞｲｽﾜｰﾌﾟ □ﾅﾝﾊﾞｰﾃﾞｨｽﾌﾟﾚｲ □ｷｬｯﾁﾎﾝ □（ ） □ﾎﾞｲｽﾜｰﾌﾟ □ﾅﾝﾊﾞｰﾃﾞｨｽﾌﾟﾚｲ □ｷｬｯﾁﾎﾝ □（ ） □ﾎﾞｲｽﾜｰﾌﾟ □ﾅﾝﾊﾞｰﾃﾞｨｽﾌﾟﾚｲ □ｷｬｯﾁﾎﾝ □（ ） NTT（ﾌﾚｯﾂ光） 現 NTT（ｱﾅ・INS） 状 その他 （ ） NTT（ﾌﾚｯﾂ光） 現 NTT（ｱﾅ・INS） 状 その他 （ ） NTT（ﾌﾚｯﾂ光） 現 NTT（ｱﾅ・INS） 状 その他 （ ） NTT（ﾌﾚｯﾂ光） 現 NTT（ｱﾅ・INS） 状 その他 （ ） 別 紙 【 有 ・ 無 】 〔 / 〕 【現況確認事項①】≪インターネット環境≫ 現在の ネット環境 ネットの プラン名 現在の適用 割引サービス パソコン種別 □ 無し □ フレッツ光 □ 他社光（ ） □ ADSL（ ） □ その他（ ） プロバイダー名 初期工事費 割引サービス デスクトップ（ 台） ノート型（ 台） 有 ・ 無 残額（ ） 有線（ 台） 無線（ 台） LAN設定 既存OS □ WinVista □ Win7 □ Win8 □ Win8.1 □ Win8.1 □ Mac（OS ） □ その他（ ） 建物区分 □ 一戸建て □ 集合住宅 IP電話 の有無 メーカー名 接続ルータ① プロバイダ 設定の有無 □ 有 □ 無 Wifi設定 の有無 その他ご利用中 のサービス キャリア名 □ 有 □ 無 接続している パソコンの台数 プロバイダ 設定の有無 サービス名 （種類） サービス名 （種類） □ 有 □ 無 Wifi設定 の有無 ﾁｬﾝﾈﾙ数 ch 台数 台 有線： 台 無線： 台 商品名 （型番） メーカー名 接続ルータ② □ 無 □ 有 商品名 （型番） 台数 □ 有 □ 無 接続している パソコンの台数 台 有線： 台 無線： 台 メーカー名 （型番等） メーカー名 （型番等） 【現況確認事項②】≪固定電話環境≫ 家庭用 電話機 接続端末 の種類 ビジネス フォン メーカー名 メーカー名 商品名 （型番） 電話機 （型番） 台数 台 電話機 台数 台 主装置 （型番） 複合機等 メーカー名 商品名 （型番） 電話機 台数 台 その他 商品名 メーカー名 台数 台 その他備考 【現況確認事項③】≪賃貸物件で新規ファミリアタイプお申込みの場合≫ フリガナ フリガナ 管理会社名 担当者名 電話番号 FAX番号 フリガナ オーナー名 電話番号 設置承諾 OK ・ 未 穴あけ OK ・ NG ・ 未 ビス止め MDF 有 ・ 無 ・ 未 MDF鍵 有 ・ 無 ・ 未 建物階数 入館申請 無 ・ 有 書式 有 ・ 無 工事許可申請 工事日指定 無 ・ 有 日時 OK ・ NG ・ 未 階 共用部の 鍵手配 必要 ・ 無 ・ 未 階 設置階数 無 ・ 有 書式 有 ・ 無 その他 特記事項 【特記事項】 ※ 回線変更時に接続構成が現状と変わる場合は下記に内容をご記載下さい。 〒812-0013 福岡市博多区博多駅東2-8-28 博多Ｑビル6階 TEL:0120-275-888 FAX:092-433-8383 担当名 2016.08
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