希望の塾入塾申請書

希望の塾入塾申請書
平成　年　月　日現在
氏名
写真
縦36〜40mm
横24〜30mm
生年月日(西暦)
1.本人胸から上
2.撮影から3ヶ月以内
3.裏面にのりづけ
4.裏面に氏名記入
ふりがな
電話番号(連絡可能な番号)
メールアドレス
賞罰
〒
住所
年
月
学歴・職歴(足りない場合は裏面をご利用ください)
年
月
所属政党および政治団体※過去の所属も含む(足りない場合は裏面をご利用ください)
年
月
政治活動・選挙歴体※過去の所属も含む(足りない場合は裏面をご利用ください)
日本国籍を有していますか
はい　・　いいえ
入塾規約、プライバシーポリシーを承諾し、上記の経歴に偽りのないことを誓います。
氏名
印　

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