罹 災 証 明 願 平成 年 月 日 南九州市長 様 申 請 住 所 南九州市 氏 名 ㊞ 者 罹災証明書の 使 用 目 的 下記のとおり，罹災したことを証明願います。 記 罹 災 原 因 罹 災 年 月 日 罹 災 罹 災 年 月 日 時 分ごろ 品 所 在 地 番 物 平成 南九州市 氏名 所 有 者 件 住 所 南九州市 罹 災 人 数 人 1 全壊 罹 状況（具体的に） 2 半壊 住 3 一部損壊 4 床上浸水 災 家 5 床下浸水 6 その他 非 状 住 家 況 そ の 他 添 付 書 類 罹災状況の写真，修繕等の見積書又は請求書(罹災原因記入) 被災物件位置図 上記のとおり相違なく，罹災したことを証明します。 平成 年 月 日 南九州市長 塗木 弘幸 ㊞
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