様式第３号（第４条関係） 介護ロボット導入経費内訳書 作成日 法 人 名 事業所名 事務担当者氏名 電話番号 記載の種別（該当に☑） □見込額による記載 円 数量 単価（円） 月 日 □実績額による記載 対象事業費（１） （２） （３）の計 （１）介護ロボット購入費用 品目（製品名・型番等） 年 ※交付申請書又は実績報告 書の(A)の額 数量×単価（円） 税抜き合計額 消費税及び地方消費税額 税込み合計額 （２）介護ロボットの使用料及び賃借料（リース・レンタル） リース・レンタルの期間全体 左のうち平成 29 年 3 月までの期間 品目（製品名・型番等） 数量 期間（月） 支払額（円） 期間（月） 支払額（円） 税抜き合計額 消費税及び地方消費税額 税込み合計額 （３）介護ロボット初期設定費 作業項目等 数量 作業単価（円） 数量×単価（円） 税抜き合計額 消費税及び地方消費税額 税込み合計額 事業に充てる寄付金等の収入額 項目（収入の種類。相手先等） 寄付金等の合計 金額（円） 交付申請書又は実績報告書の (B)の額
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