2016年度歯科相談申込書

２０１６年度歯科相談申込書
◆対象児童生徒名
小・中（
小・中（
小・中（
）年（
）年（
）年（
）組名前（
）組名前（
）組名前（
）
）
）
＊２人以上のお子さん（兄弟）の相談を希望される場合、どちらかに○をして下さい。
兄弟一緒の時間帯に相談（
）／兄弟別々の時間帯に相談（
）
◆相談に来られる保護者（方）の氏名（
）
◆相談希望表…希望されない日時の欄に斜線を入れて下さい。
（歯の公開授業時間帯を含むグレーで色塗りされている個所は希望できません。）
〈午前〉
12／8(木)
9:00～
9:20～
8:40～9:30
小３・４
9:40～ 10:00～
10:20～ 10:40～ 11:00～ 11:20～
9:35～10:25
10:45～11:35
中学部１～3年
小５・６
12／9(金)
〈午後〉
12:40～
12／8(木)
13:00～
13:20～
13:40～
13：15～14：05
小１・２
14:00～
14:20～
14:40～
14：00～14：50
幼稚園
12／9(金)
〈午後〉
15:00～
15:20～
15:40～
16:00～
16:20～
16:40～
12／8(木)
12／9(金)
（裏面に相談内容をご記入ください。）

Download Report