参加申込用紙（PDF） - ジュニア空手リアルチャンピオンシップ

2016 リアルチャンピオンシップ
参加申込用紙
（祝・水）【会場】宝塚市立スポーツセンターメインアリーナ
【開催日】平成28年11月23日
大会審判長宮野孝裕殿
私議、下記の通り相違なく、また大会のルールに従い正々堂々競技する事をここに誓います。
保護者氏名
ふりがな
性
別
氏名
住所
〒
平成
年月日歳
支部名：
携帯番号
身長
修業年数
生年
月日
所属
流派
電話番号
学年
男・女
印
幼年・小学・中学
cm
体重
年生
入賞暦
kg
年ヶ月 (※移籍等が有る場合はトータル）級・段帯色
権利を獲得した大会と順位を記入して下さい。
※繰り上がり選出の場合は大会名の後に繰り上がりと記入して下さい。
大会名
順位
出場クラスにチェックを入れてください
□ 幼年クラス（男女混合・無差別）
□ 小学 1 年生男子クラス（無差別）
□ 小学 1 年生女子クラス（無差別）
□ 小学 2 年生男子クラス（無差別）
□ 小学 2 年生女子クラス（無差別）
□ 小学 3 年生男子クラス（無差別）
□ 小学 3 年生女子クラス（無差別）
□ 小学 4 年生男子クラス（ 3 0 k g 未満）
□ 小学 4 年生女子クラス（ 3 0 k g 未満）
□ 小学 4 年生男子クラス（ 3 0 k g 以上）
□ 小学 4 年生女子クラス（ 3 0 k g 以上）
□ 小学 5 年生男子クラス（ 3 5 k g 未満）
□ 小学 5 年生女子クラス（ 3 5 k g 未満）
□ 小学 5 年生男子クラス（ 3 5 k g 以上）
□ 小学 5 年生女子クラス（ 3 5 k g 以上）
□ 小学 6 年生男子クラス（ 4 0 k g 未満）
□ 小学 6 年生女子クラス（ 4 0 k g 未満）
□ 小学 6 年生男子クラス（ 4 0 k g 以上）
□ 小学 6 年生女子クラス（ 4 0 k g 以上）
□ 中学生男子クラス（ 4 5 k g 未満）
□ 中学生女子クラス（ 4 5 k g 未満）
□ 中学生男子クラス（ 5 5 k g 未満）
□ 中学生女子クラス（ 5 5 k g 未満）
□ 中学生男子クラス（ 5 5 k g 以上）
□ 中学生女子クラス（ 5 5 k g 以上）
※ジュニア大会に於いては、特に安全性を考慮しますので、正確に記入して下さい。参加人数により、変更する場合もありますので、
ご了承下さい。
【申込方法】参加申込書と参加費用を同封の上、大会事務局に現金書留にて郵送して下さい。
各流派団体・各支部・など、出来るだけまとめて申し込み下さい。
【送付先】〒665-0861 兵庫県宝塚市中山寺1-16-21-2F 宮野道場大会事務局
【連絡先】TEL ＆ FAX 0797-84-0088（宮野道場本部）
締切日
平成28年
10月21日
（金）必着

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