別紙様式１ 施設等利用申請書 平成 独立行政法人情報通信研究機構 耐災害ＩＣＴ研究センター長 年 月 日 殿 住所 機関名 代表者名 印 独立行政法人情報通信研究機構耐災害ＩＣＴ研究センターテストベッド施設 等利用協力研究の約款に基づき、施設等利用協力研究に参加するため、別紙（研 究計画書）を添えて施設等の利用を申し込みます。 なお、施設等の利用にあたっては、独立行政法人情報通信研究機構災害ＩＣ Ｔ研究センターテストベッド施設等利用協力研究の約款において定められた全 ての事項を遵守します。 実施する研究開発 の題目 利用する施設等の 耐災害ＩＣＴ研究センターテストベッド 名称 施設等を利用する 平成 期間 （連絡担当窓口） （フリガナ） 氏 名 所属（部署名、学部名） 役職 電話番号 ＦＡＸ番号 E-mail 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
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