三菱ケミカルホールディングスグループ見学会申込書

(株)三菱化学科学技術研究センター
総務部行
FAX:045-963-3970
申込日　平成　２８年　月　日
三菱ケミカルホールディングスグループ　見学会申込書
開催日：平成28年11月19日(土)
申込代表者
住所　横浜市青葉区　氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)　(　)
電話番号
FAX番号
本申込書記載の個人情報について、当社から申込代表者への連絡に利用する他、傷害保険への加入に使用いたします。
注）1枚の申込書でAとBを同時に申し込むことはできませんので、必ずAとBを分けてお申込み下さい。
参加される見学会or実験教室に○印をつけ、下の欄にお名前・年齢をご記入下さい。
Ａ)大人の方(中学生以上)対象の見学会
ご希望時間
（　）Ａー①　10:00～12:10
（　）Ａー②　13:10～15:20
※( )内に第１希望の時間帯に「１」を、第２希望の時間帯に「２」をご記入下さい。
氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)　（　才）
Ａ)見学ご希望者
氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)　（　才）
(全員の氏名を記入)
氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)　（　才）
氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)　（　才）
Ｂ)小学生対象の実験教室
ご希望時間
（　）Ｂ－①　11:00～12:40
（　）Ｂ－②　14:10～15:50
※( )内に第１希望の時間帯に「１」を、第２希望の時間帯に「２」をご記入下さい。
実験参加者：氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)　（　才）
実験参加者：氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)　（　才）
Ｂ)実験教室ご希望者
実験参加者：氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)　（　才）
(引率者も含め、
（　才）
全員の氏名を記入）引率者氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)　引率者氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)　（　才）
引率者氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)　（　才）
交通手段をお知らせください
（　）徒歩　（　）自転車　（　）バイク　（　）車
通信欄
＊見学ご希望者、実験教室ご希望者が欄に書き切れない場合は通信欄にご記入下さい。
＊年齢は傷害保険加入に必要となりますので、必ずご記入下さい。
＊移動にお手伝いが必要な方等、事前にお知らせ下さいますよう、お願いいたします。

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