記入日：　年　月　日
※受験番号
母国での学歴
（小学校から記入）
学
城西大学別科専用
校
名
所在地（詳細に）
入学年月日（西暦）
外国人留学生調査用紙
卒業年月日（西暦）
修業年限
年
月
年
月
年
年
月
年
月
年
年
月
年
月
年
年
月
年
月
年
年
月
年
月
年
T E L
姓　FamilyName
名　FirstName
ミドルネーム　MiddleName
ローマ字
●ローマ字は、パスポー
トと同じ表記を記載して
ください。
カタカナ
性　別
漢　字
男 ・ 女
氏 名
現住所
T E L
T E L
電話番号
生年月日
（西暦）　年　月　日
査証の種類
年齢
歳
T E L
国籍
T E L
在留カード No.
（所持している人）
母国での職歴
（登録している人）
母国の出生地
職
日本上陸予定地
配偶者の有無
有　・　無
場
名
所在地（詳細に）
就職年月日
備
考
有（回数　回）
・　無
過去の出入国歴
旅券の有無
有　・　無
直近の出入国歴
年
月
日〜
年
月
日
査証申請予定地
（所持していない人）
左記以外の
日本語試験
受験歴
日本語能力試験　取得級に○印
日本留学試験　受験年月・点数
N1
N2
受験年月
N3
年　月
学
卒業後の予定
●本国にある日本大使館・
領事館の所在地域名
N4
日本語
N5
本学以外の受験歴（在日学校）
所在地（詳細に）
期　間（西暦）
T E L
T E L
無
T E L
T E L
使用教科書
時間数 / 週
修業年限
年　月〜　年　月
年
年　月〜　年　月
年
年　月〜　年　月
年
年　月〜　年　月
年
自巻・ページ
至巻・ページ
生年月日 年　月　日
（年 齢） （　歳）
氏　名
〒　T E L
在日親族
氏
職業・勤務先名
勤務先
所在地
名
在留資格認定証明書の不交付歴
学費負担者
（経費支弁者）
郵便番号
住　所
電話番号
校
●有の方は、その理由
有 ・ 無　説明書を別紙添付し
てください。
無
点
日本語学習の経歴
年収
T E L
生年月日
国籍
勤務先・通学先名称
出願者との
関係
住　所
在留資格
在留カード No.
日本での
同居
有・無
本人 T E L
続柄
続柄
円
志願者の両親
氏　名
名
T E L
職　業
生年月日
T E L
年　月　日
T E L
年　月　日
有・無
本人 T E L
T E L
有・無
本人 T E L
T E L