参加申込用紙（PDF形式：141kb）

平成28年度　九州・沖縄
産業技術オープンイノベーションデー　参加申込書
申込締切／平成２８年１１月３０日（水）
申込方法
ＦＡＸまたはWEBにてお受けします。
◆ＦＡＸによる登録 ⇒ ＦＡＸ番号：０９４２－８１－４０８９まで
◆WEBによる登録 ⇒ ホームページよりWEB専用フォーム利用
http://www.aist.go.jp/kyushu/
◎所属（チェックRをお願いします。）
□企業
□大学・研究機関
□公設試
□産総研
□官公庁・財団
□その他（　）
◎業種（企業の方のみチェックRをお願いします。）
□素材製造・加工
□資源・環境・エネルギー
□建設・設備
□機器設計・製作
□食品・バイオ・ヘルスケア
□金融関係
□電子・デザイン・情報
□計測・分析
□その他（　）
機関名フリガナ：
機関名（部署名）：
役職：
住所：
電話：
氏名：
メールアドレス：
●相談会（ご予定の相談にチェックRをお願いします。）
□技術相談
□知的財産相談
□経営等相談
□金融相談
相談内容（任意）
●交流会　参加費　2,500円/人（ご希望の方はチェックRをお願いします。）　（定員６０名）
□交流会に参加する
個人情報の取扱いについて
お客様からいただいた個人情報は、産業技術総合研究所の個人情報保護方針に基づき適切に保護・管理いたします。また、個人情報
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