Verordnung Ernährungsberatung

VERORDNUNG ZUR ERNÄHRUNGSBERATUNG
(gem. Art. 9b KLV)
Personalien
Name
Praxis für Ernährungsberatung
Sabrina Dobrautz-Bächli
Dipl. Ernährungsberaterin HF
medfit GmbH
St. Gallerstr.72
9325 Roggwil
Vorname
Geburtsdatum
Strasse
PLZ/Ort
T 071 450 03 03
F 071 450 09 04
[email protected]
Telefon Privat
Arbeitgeber
Telefon Geschäft
Krankenversicherer
Krankheit
Versichertennummer
Krankheit
Unfall
Invalidität
Stoffwechselkrankheiten
Adipositas (Body-Maß-Index über 30) und
Folgeerkrankungen durch das Übergewicht
oder in Kombination mit dem Übergewicht
Anzahl Konsultationen
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Krankheiten des Verdauungssystems
Nierenerkrankungen
Fehl- sowie Mangelernährungszustände
Nahrungsmittelallergien oder allergische
Reaktionen auf Nahrungsbestandteile
Datum
Unterschrift
des Arztes:
Datum:
Adresse / ZSR-Nummer J0430.20
Ernährungsberater/in: Sabrina Dobrautz
(Stempel mit ZSR-Nummer)
(Stempel mit ZSR-Nummer)
Unterschrift:
------ ----------------------------------------------------------------------------------------------------Informationen für die Ernährungsberaterin
Medikamente:
Laborwerte:
Genaue Diagnose:
Bemerkungen:
Behandlungsbericht
schriftlich
telefonisch
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