Selbsthilfegruppe Glykogenose Deutschland e.V. Selbsthilfegruppe Glykogenose Deutschland e.V. Borgsheider Weg 9 45770 Marl Borgsheider Weg 9 45770 Marl Telefon 0 23 65-93 14 06 Telefax 0 23 65-9314 07 Antrag auf Mitgliedschaft Die Mitgliedschaft in der SHG Glykogenose Deutschland e.V. kann jede natürliche Person erwerben, die das 18. Lebensjahr vollendet hat und bereit ist, die Ziele des Vereins zu unterstützen. Einzelmitgliedschaft jährlich: 35,00 €, Sozialtarif bei Nachweis der Bedürftigkeit: 15,00 € Förderer unterstützen die Arbeit des Vereins durch Beiträge und Spenden. Sie erlangen keinen Mitgliederstatus. Dokument bitte mit Druckbuchstaben oder Tastatur ausfüllen. Ich/Wir haben von der Arbeit der SHG Glykogenose durch und beantrage/en die Mitgliedschaft. erfahren ■ Ich bin Betroffene(r) ■ Ich / Wir sind Eltern ■ Angehörige(r) ■ Freunde / Bekannte eines/r Betroffenen ■ Ich / Wir sind Interessierte / Firma / Organisation / med. Personal und möchte(n) die SHG als Förderer unterstützen Name,Vorname Geburtsdatum Straße/Nr. PLZ/Ort Telefon E-Mail Glykogenose Typ behandelnde Klinik Beruf (freiwillige Angabe) Bei Kindern die an einer Glykogenose erkrankt sind Name Betroffene(r) Geburtsdatum Glykogenose Typ Diagnose/Klinik Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten an betroffene Mitglieder des Vereins zum Zwecke des Erfahrungsaustausches weitergegeben werden dürfen: ■ ja (Ort) , den ■ nein Formular drucken (Datum) (Unterschrift) Bitte senden Sie diesen Antrag zurück an die SHG Glykogenose e.V. per Fax oder Post. Dieses Schreiben passt in einen Fensterbriefumschlag.
© Copyright 2024 ExpyDoc
