Centramed Baarerstrasse 8 6300 Zug Telefon 041 726 59 59 Telefax 041 726 59 26 www.centramed.ch ZSR-Nr. U 0163.09 EAN 7601002110860 MwSt. CH-116.346.189 Check up - Gesundheitsfragebogen Datum: Ort: Vorname: Name: Strasse: Nummer: Geschlecht: PLZ/Ort: Geburtsdatum: Telefon Privat/Geschäft/Natel: E-Mail Adresse: Beruf: Krankenkasse: Arbeitgeber: Einverständniserklärung: Ich erteile mein Einverständnis zur Untersuchung und zur Speicherung der erhobenen Gesundheitsdaten. Die gespeicherten Daten dürfen ausschliesslich für wissenschaftliche Zwecke verwendet werden. Sie sind so zu verändern, dass kein Bezug zwischen Ihnen und meiner Person hergestellt werden kann. Meine personenbezogenen Daten sind für alle Benutzerkreise zu sperren, ausser für die Mitarbeiter der Centramed. Ort und Datum: Unterschrift Teilnehmer: Familie/Verwandtschaft 1. Leidet oder litt in ihrer Familie/Verwandtschaft jemand an einer der erwähnten Krankheiten? Herzinfarkt Lungenkrankheiten Hirnschlag Krebs Diabetes Übergewicht psychische Krankheiten Bluthochdruck 2. Sind ihre Eltern und Geschwister gesund? Ja Nein Wenn Nein an was leiden Sie? 3. Familienstand In Partnerschaft Single Getrennt 4. Berufliche Beschäftigung Vollzeitbeschäftigung Teilzeitbeschäftigung keine berufliche Herausforderung Kinder Einsatzweise Centramed 2/4 Risikobeurteilung Herz/Kreislauf 1. Haben Sie in den letzten 2 Jahren eine ärztliche Kontrolle (körperliche Untersuchung mit Blutdruck-Messung) vorgenommen? Ja Nein 2. Wurde bei Ihnen in den letzten 2 Jahren eine Herzstromkurve (EKG) gemacht? Ja Nein 3. Haben Ihre Eltern/Ärzte Ihnen gegenüber je von einem Herzgeräusch/Herzfehler gesprochen? Ja Nein 4. Hatten sich in den letzten 2 Jahren Brustschmerzen oder waren sie bewusstlos? Ja Nein Erlitten Familienmitglieder (jünger als 60 Jahre) einen Herzinfarkt, Hirnschlag oder Hirnblutung? Ja Nein 5. Haben die Ärzte bei Ihren Familienmitgliedern je ein vergrössertes Herz festgestellt? Ja Nein Starb jemand in ihrer Familie vor dem 50. Lebensjahr? Ja Nein Wenn Ja, an was? 6. Treffen folgende Krankheiten/Befunde auf Sie zu? Übergewicht Bluthochdruck Zuckerkrankheit Bewegungsmangel Cholesterinerhöhung 7. Leiden Sie in Ruhe oder bei Anstrengung unter Husten, Atemnot, Enge, Stich- oder Druckgefühl in der Brust oder im Bauch? Ja Nein Zur eigenen Person 1. Haben Sie zurzeit oder hatten Sie früher Beschwerden, Krankheiten, Behandlungen, Operationen? Wenn ja, beschreiben Sie bitte, um was es sich gehandelt hat. Herz/Blutdruck Magen/Darm Haut Hals/Rachen Nervensystem Allergien psychische Erkrankungen Lunge Asthma bronchiale Leber (Gelbsucht) Niere/Blase Augen Zähne Ohren Stirn- /Kieferhöhlen Epilepsie Diabetes Medikamentenunverträglichkeit Centramed 3/4 2. Wurden Sie in den letzten 5 Jahren geimpft (Impfausweis)? Ja Nein 3. Wurden Sie in den vergangenen 2 Jahren hospitalisiert? Ja Nein Wenn Ja, weshalb? 4. Hatten Sie bereits einmal eine längere, medikamentöse Behandlung? Ja Nein 5. Hatten Sie bereits Verletzungen, Beschwerden, Operationen an Gelenken, Sehnen oder Muskeln? Wenn ja, beschreiben Sie Bitte um was es sich gehandelt hat. Nacken Schulter Oberarm Ellbogen Unterarm Handgelenk Hand Handrücken Becken Hüfte Oberschenkel Knie Unterschenkel Sprunggelenk Fuss Achillessehne Leiste Anderes: ________________________________ 6. Nehmen Sie regelmässig Medikamente? Ja Nein 7. Wann fand die letzte zahnärztliche Kontrolle statt? 8. Rauchen Sie? Nichtraucher Gelegenheitsraucher Ca. ein Pack pro Tag Mehr als ein Pack pro Tag Bewegung 1. Bewegen Sie sich regelmässig (5 x pro Woche 30 Minuten, mittlere Intensität)? Ja Nein 2. Trainieren Sie regelmässig? Ja Nein Wenn ja wie sieht Ihr Training aus? 3. Sind Sie zufrieden mit Ihrer Fitness? Würde gerne mehr machen Reicht völlig aus Bin auf sehr gutem Niveau Centramed 4/4 4. Trainieren Sie auf ein bestimmtes Ziel hin? Ja Nein Wenn ja wie sieht Ihr Training aus? 5. Wie verlief Ihrer Leistungskurve in den letzten 2 Jahren? Ansteigend gleich bleibend abfallend wechselnd Interesse 1. Haben sie schon mal einen Check up oder ein Coaching durchgeführt? Sport (Laktat, etc.) Medizin Check (Hausarzt) Gesundheitscheck (Ernährung, Bewegung, Medizin, Live Balance) Ernährungsberatungen Fitness-Coaching Stress/Burn out Anderes: _______________________________________________________________ 2. Wie sind Sie auf unseren Gesundheit – Check up gekommen? Durch meinen Arbeitgeber Über meine Krankenkasse Über das Internet Durch Bekannte Anderes: _______________________________________________________________ 3. Für welche der unten stehenden Themen interessieren Sie sich zurzeit? Bewegung Ernährung Fitness Entspannen Stress/Burnout Personal Coaching Life Balance Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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