(VE109) - Central

0
DVAG
Allfinanz
Name des Vermögensberaters/Abschlussvermittlers Direktion
VB-Nr.
PZ Name des Vertrauensmannes
0
VM-Nr.
PZ
ehem. VFS
Stellen-Nr. der Central
Partner-Information
Name Vermittler
ehem. EVG
OD
ANMELDUNG zur Kindernachversicherung ab Geburt
WICHTIG !
Bitte immer angeben
FD
/
Name/Vorname Elternteil
Versicherungs-Nr.
Hiermit melde ich meine Tochter/meinen Sohn rückwirkend zum Tage der Geburt zur Versicherung an.
Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und Wartezeiten unmittelbar nach der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens 3 Monate
bei der Central versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens 2 Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher und
umfassender als der des versicherten Elternteils sein.
Name, Vorname
m w
Geburtsdatum
Steueridentifikationsnummer Kind
Tarife:
Gesamtbeitrag:
Beitrag e :
A
0,00
Erklärungen des Versicherungsnehmers und der zu versichernden Person
1. W
erbung, Markt- und Meinungsforschung,
Kundenzufriedenheitsbefragung
Ich bin damit einverstanden, dass die Central Krankenversicherung meine E-Mailadresse und Telefonnummer sowie Informa
tionen zu meinem Vertrag mit Ausnahme von Gesundheitsdaten
nutzt, um mich über neue Produkte und Serviceangebote der
Central zu informieren. Dies gilt auch für die Durchführung von
Kundenzufriedenheitsbefragungen durch Marktforschungsunternehmen.
Wichtig zu wissen: Sie können Ihre Einwilligungserklärung natürlich
zu jedem Zeitpunkt formlos per E-Mail, schriftlich oder telefonisch
widerrufen. Die von Ihnen an uns übermittelten Kontaktdaten werden ausschließlich zu den vorgenannten Zwecken verarbeitet und
genutzt.
2. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von
Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungs
erklärung
Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die die Begründung, Durchführung oder Beendigung
Ihres Versicherungsvertrages zugunsten Ihres Kindes in der Central
unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird die Bearbeitung
künftiger Leistungsanträge in der Regel nicht möglich sein.
Die Erklärungen betreffen den Umgang mit den Gesundheitsdaten
Ihres Kindes und sonstigen nach § 203 StGB geschützten Daten
– durch die Central selbst (unter 2.1.),
– bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Central (unter 2.3).
(Hinweis: Der Inhalt der folgenden Einwilligungs- und Schweigepflicht
entbindungserklärung orientiert sich an einem Mustertext, der 2012
zwischen dem Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft
e.V. (GDV) und den Datenschutzaufsichtsbehörden abgestimmt wurde.)
Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten
keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen.
Um die Gesundheitsdaten Ihres Kindes im Rahmen dieses Vertrages
erheben und verwenden zu dürfen, benötigt die Central Kranken‑
versicherung AG (nachfolgend „Central“) daher datenschutzrecht
liche(n) Einwilligung(en).
VE 109 09.16 1096
Darüber hinaus benötigt die Central Ihre Schweigepflichtentbindungen, um die Gesundheitsdaten Ihres Kindes bei schweigepflichtigen
Stellen, wie z. B. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der
privaten Krankenversicherung benötigt die Central Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um die Gesundheitsdaten Ihres Kindes oder
sonstige nach § 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag zugunsten Ihres Kindes besteht, an andere Stellen, z. B. Assistancegesellschaften, IT-Dienstleister etc. weiterzuleiten.
Die Erklärungen gelten für das von Ihnen gesetzlich vertretene Kind,
soweit dieses die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und
daher keine eigenen Erklärungen abgeben kann.
2.1. E
rhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen
mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die Central
Ich willige ein, dass die Central die künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten meines Kindes erhebt, speichert und nutzt, soweit dies
zur Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages
erforderlich ist.
–1–
2.2. Erklärungen für den Fall des Todes
2.3.3. Datenweitergabe an Rückversicherungen
Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach dem Tod der zu
versichernden Person erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu
prüfen.
Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die Central
Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise
übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen
dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten
übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das
Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass
die Central Ihre Anmeldung zur Kindernachversicherung oder Ihren
Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt.
Soweit zur Prüfung der Leistungspflicht nach dem Tod der zu ver
sichernden Person Gesundheitsdaten erhoben werden müssen, geht
die Entscheidungsbefugnis über Einwilligungen und Schweigepflichtentbindungserklärungen auf die Erben oder – wenn diese abweichend
bestimmt sind – auf die Begünstigten des Vertrags über.
2.3. W
eitergabe von Gesundheitsdaten und weiterer nach
§ 203 StGB geschützter Daten Ihres Kindes an Stellen
außerhalb der Central
Die Central verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die
Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Daten
sicherheit.
2.3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung
Für die Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Die Central benötigt Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang die Gesundheitsdaten Ihres Kindes und weitere nach § 203 StGB
geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige
Datenübermittlung unterrichtet.
Ich willige ein, dass die Central die Gesundheitsdaten meines Kindes
an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der
Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und die Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die
Central zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf die Gesundheitsdaten meines Kindes und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten
entbinde ich die für die Central tätigen Personen und die Gutachter
von ihrer Schweigepflicht.
2.3.2. Ü
bertragung von Aufgaben auf andere Stellen
(Unternehmen oder Personen)
Die Central führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Posteingangsbearbeitung und die telefonische Kundenbetreuung, bei denen
es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung der Gesundheitsdaten Ihres Kindes kommen kann, ganz oder teilweise nicht selbst
durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft
der Generali Deutschland Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden
hierbei die nach § 203 StGB geschützten Daten Ihres Kindes weitergegeben, benötigt die Central Ihre Schweigepflichtentbindung für sich
und soweit erforderlich für die anderen Stellen.
Die Central führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen
und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheits
daten für die Central erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe
der übertragenen Aufgaben. Die derzeit gültige Liste ist in der Kundeninformation angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter
(www.central.de/Datenschutz) eingesehen oder bei Abteilung Unternehmenskommunikation, Hansaring 40-50, 50670 Köln, Tel. 0221-16360,
[email protected] angefordert werden. Für die
Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die
in der Liste genannten Stellen benötigt die Central Ihre Einwilligung.
Ich willige ein, dass die Central die Gesundheitsdaten meines Kindes
an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt
und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im
gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die
Central dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Generali Deutschland Gruppe und sonstiger Stellen im Hinblick
auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach § 203 StGB
geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.
VE 109 09.16 1096
Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die Central
aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Leistungsprüfung sowie
bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.
Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen,
können sie kontrollieren, ob die Central das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat.
Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben,
damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an
dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge
an Rückversicherungen weitergegeben werden.
Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte
bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet.
Die personenbezogenen Daten Ihres Kindes werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die
Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden
Sie durch die Central unterrichtet.
Ich willige ein, dass die Gesundheitsdaten meines Kindes – soweit
erforderlich – an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den
genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde
ich die für die Central tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach § 203 StGB geschützter Daten meines
Kindes von ihrer Schweigepflicht.
2.3.4. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler
Die Central gibt grundsätzlich keine Angaben zu der Gesundheit
Ihres Kindes an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in
den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf
die Gesundheit Ihres Kindes zulassen oder gemäß § 203 StGB ge-
schützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern
zur Kenntnis gegeben werden.
Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist,
kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit
Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) der Vertrag zugunsten Ihres Kindes angenommen werden kann.
Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und
mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt
er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken im
Vertrag zugunsten Ihres Kindes vereinbart wurden. Dies ist beispielsweise bei einer Versäumung der zweimonatigen Anmeldefrist denkbar.
Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen
Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem
Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler
vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre
Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.
Ich willige ein, dass die Central die Gesundheitsdaten und sonstige
nach § 203 StGB geschützte Daten meines Kindes in den oben genannten Fällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen.
–2–
B
Information zur Verwendung Ihrer Daten
Zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses, insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Zur Förderung der Transparenz der Datenverarbeitungen ist die Central Krankenversicherung AG den sog. „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft“ beigetreten.
Weitere Informationen zu den Verhaltensregeln und zu Listen der Unternehmen der Generali Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen, sowie Listen der
Auftragnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen, finden Sie in den „Kundeninformationen“, unter „Hinweise zum Schutz
Ihrer Daten“.
C
Wichtige Hinweise
1. Grundlage des Versicherungsvertrages
Grundlage des Versicherungsvertrages sind diese Anmeldung zur Kindernachversicherung, die gewählten Tarife mit den zugehörigen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)
und der auszustellende Nachtrag zum Versicherungsschein. Nebenabreden sind nur gültig, wenn sie von der Central schriftlich bestätigt werden.
2. Widerrufsrecht
Sie können Ihre Vertragserklärung nach Zugang des Nachtrags zum Versicherungsschein widerrufen. Informationen über das Widerrufsrecht finden Sie in der „Kundeninformation“. Mit dem Nachtrag zum Versicherungsschein erhalten Sie die Belehrung über das Widerrufsrecht.
D
Schlusserklärung und Unterschriften
Bevor Sie diese Anmeldung zur Kindernachversicherung unterschreiben, lesen Sie bitte die vorangestellten „Erklärungen des Versicherungsnehmers“, die mit Ihrer
Unterschrift zum Inhalt der Anmeldung und damit gleichzeitig wichtiger Bestandteil des Vertrages werden. Eine Durchschrift der Anmeldung wird Ihnen nach
Unterzeichnung sofort ausgehändigt.
Ort, Datum Unterschriften (Vorname, Name) des Versicherungsnehmers, der gesetzlichen Vertreter des minderjährigen Kindes
Wenn Sie innerhalb eines Monats weder einen neuen Nachtrag zum Versicherungsschein noch eine Nachricht von der Central erhalten, verständigen Sie uns bitte.
E
Empfangsbestätigung (Folgende Unterlagen habe ich erhalten)
Hiermit bestätige ich, dass ich vor der Unterzeichnung dieser Anmeldung zur Kindernachversicherung die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB) zu den beantragten Tarifen und die Kundeninformation einschließlich des Informationsblattes der Aufsichtsbehörde (BaFin) auf der
Produkte-CD (Version _____) bzw. als PDF erhalten habe.
Mit der Aushändigung in dieser Form bin ich einverstanden.
Weiterhin habe ich folgende Unterlagen erhalten:
Beratungsdokumentation
Produktinformationsblatt (PIB)
Ort, Datum Unterschrift (Vorname, Name) Versicherungsnehmer
Erklärung des Antragvermittlers: Eine Durchschrift der Anmeldung wurde dem Antragsteller ausgehändigt.
Ort, Datum Unterschrift Antragsvermittler/in
Central Krankenversicherung AG
Hansaring 40-50 · 50670 Köln
Telefon +49 (0)221 1636-0
Telefax +49 (0)221 1636-200
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Claudia Andersch
Vorstand: Dr. Jochen Petin (Vors.), Dr. Mirko Tillmann, Dr. Torsten Utecht
Sitz: Köln, Amtsgericht Köln HRB93
VE 109 09.16 1096
–3–

Download Report