Anmeldebogen für die Vermittlung einer Betreuungshilfe

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FRAGEBOGEN ZUR
24 Stunden Betreuung
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Fragebogen für die Vermittlung einer Seniorenhaushaltshilfe
I. Zu betreuende Person(en) - eine oder zwei Personen im gemeinsamen Haushalt lebend:
1.Name
Vorname
Geb.-Datum
2.Name
Vorname
Geb.-Datum
Anschrift mit PLZ
Telefon
Handy
Email
II. Ansprechperson (wenn anders als Punkt I.)
1.Name
Vorname
Anschrift mit PLZ
Telefon
Handy
Email
III. Angaben zu der zu betreuenden Person
1. Angehörige
leben im gemeinsamen Haushalt
kommen zu Besuch (wie oft?)
2. Kurze Beschreibung des aktuellen Gesundheitszustands
Welche Erkrankungen liegen derzeitig vor?
Gibt es Allergien? Wenn ja, welche?
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Toilette
Mobilität
kann mit Hilfe laufen
kann alleine laufen
Rollstuhl
bettlägerig
Geistiger Zustand
Pflegestufe
1
fit
2
unklar
kontaktfähig
3
selbstständig
mit Hilfe
Vollinkontinenz
Dauerkatheter
leichte Vergeßlichkeit
beantragt
Teilinkontinenz
ohne Kontakt
keine
Kommt der ambulante Pflegedienst zur Unterstützung?
nein
ja (wie oft?)
Welche Aufgaben übernimmt der Pflegedienst?
Hobbys/Lieblingsbeschäftigungen:
3. Haushalt
Haus
Wohnung
Anzahl Zimmer
Fläche zum Sauberhalten
Ist ein eigenes Zimmer für die Seniorenhaushaltshilfe vorhanden?
nein
ja
qm
qm
Wohnen Sie in der Stadt oder in ländlicheren Gebieten?
Stadt ca.
Einwohner
Ländlich - Die nächste Stadt ist
und
öffentlichen Verkehrsmitteln in ca
km entfernt, erreichbar mit
Minuten.
Haustiere - wenn ja, welche?
Ist ein Garten vorhanden?
ja
nein
Sind leichte Gartenarbeiten erwünscht?
ja
nein
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IV. Wünsche bezüglich der Seniorenhaushaltshilfe
1.
Einsatzbeginn:
2.
Deutsche Sprachkenntnisse:
Befriedigende bis gute Kenntnisse
3.
Vorausgesehene Einsatzdauer:
bis 3 Monate
langfristig
4.
Diplomkrankenschwester:
ja, wichtig
egal
5.
Alter:
25 - 30
30 - 60
egal
6.
Geschlecht:
weiblich
männlich
egal
7.
Kräftige Person:
egal
8.
Führerschein mit Fahrpraxis:
ja, wichtig
gern gesehen
egal
9.
Referenzen, Zeugnisse:
ja, wichtig
gern gesehen
egal
10.
Nichtraucher/-in
ja, wichtig
egal
11.
Tierlieb
ja, wichtig
egal
12.
Besondere Erwartungen und Wünsche an die Seniorenhaushaltshilfe:
Grundkenntnisse
egal
ja, weil schwergewichtiger Patient
V. Anfallende Pflichten der Seniorenhaushaltshilfe (auβer typische Haushaltstätigkeiten)
1.
Tägliche Hilfe beim
2.
Leichte pflegerische Tätigkeiten ( wenn möglich, bitte genau beschreiben):
3.
Nachtbereitschaft:
ja
nein
4.
Transport und Begleitung zum Arzt:
ja
nein
5.
5. Aktivierende Betreuung (z.B. Gesellschaftsspiele, Unterhaltung):
Waschen
Ankleiden
Essen
Toilettengang
unklar
ja
nein
Ihre Angaben benötigen wir, um eine für Sie geeignete und passende Seniorenhaushaltshilfe zu finden. Ihre Angaben werden
selbstverständlich vertraulich behandelt und dienen ausschließlich der Vermittlung. Fügen Sie bitte ein separates Blatt bei,
sofern dies zur Vervollständigung Ihrer Angaben dienlich ist.
Ort
Datum
Unterschrift

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