Anmeldung

Fax-Antwort: 030-280 990 999
Ich nehme an der Sommerakademie in Berlin (Hotel Mövenpick) wie folgt teil:
Offene Gefäßchirurgie: Carotis und supraaortale Äste
16.05.2017
O Ja
O Nein
Teilnahmegebühr: 150,00 EUR (inkl. MwSt.) *
Titel, Vorname, Name
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Klinik/Praxis/Institut, Abteilung, Straße, PLZ, Ort
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Vollständige Privatanschrift des Teilnehmers (Dieses Feld bitte als Pflichtfeld ausfüllen.) :
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E-Mail: …………………………………………………………………………………………………………….…
Rechnungsanschrift (Falls abweichend von Teilnehmeranschrift):
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Bemerkung
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* Die Teilnahmegebühr wird Ihnen in Rechnung gestellt. Bitte überweisen Sie diese erst nach
Rechnungszustellung.

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