Einverständniserklärung / Piercing Ich habe / Ich bin (bitte ankreuzen):

Einverständniserklärung / Piercing
Persönliche Angaben / Kunde:
Vorname, Nachname:
Geburtsdatum:
Personalausweis-Nr.
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon / Mobil:
Email:
Ich habe / Ich bin (bitte ankreuzen):
0 HIV
0 Hepatitis
0 Diabetis
0 Ich nehme Macumar o.ä.
0 Herzschrittmacher
0 Ich nehme ASS / Aspirin o.ä.
0 Allergie (Art angeben!):
0 Wundheilstörung
0 Kreislaufprobleme
0 Asthma
0 Schwanger
0 Sonstige:
Ich wünsche mir (ein) Piercing(s) an folgender Stelle (bitte ankreuzen):
0 Ohr
0 Daith
0 Tunnel
0 Tragus
0 Conch
0 Industrial
0 Helix
0 Rook
0 Orbital
0 Rechts
0 Links
0 F. Helix
0 Augenbraue
0 Mund
0 Nase
0 Rechts
0 Links
0 Lippe
0 Zunge
0 Lippenband 0 Madonna
O Philtrum
O Labret
0 Medusa
0 Snakebites
0 Jestrum
0 Ashley
0 Septum
O Septril
0 Austin
0 Nostril
0 Nasallang
0 Bauchnabel
0 oben
0 unten
0 Brustwarze
0 Rechts
0 Links
0 andere
0 Dermal Anchor
0 Skin Diver
Beschreibung: ___________________________________________________________________________
Ich versichere mit meiner Unterschrift hier, dass alle Angaben wahrheitsgemäß sind, das mir
eine separate Aufklärung, Pflegehinweise und ein Anzahlungsbeleg überreicht wurden, sowie
eine ausführliche, mündliche Vorbesprechung mit dem Piercer stattgefunden hat:
(Datum)
(Unterschrift / Kunde)
Angaben / Piercer:
Ich habe mir einen Eindruck von dem gesundheitlichen Zustand (inkl. Erkrankungen
und Allergien) des KUNDEN gemacht und sehe keinen Grund das Piercing nicht
vornehmen zu können.
(Stempel / Unterschrift)

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