Bestellformular (Faxvorlage) für Ärzte und Psychotherapeuten

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Ab 01.01.2017
neue Muster 13, 14 und 18
wichtige Infos s.
Folgeseite
Vertragsarztstempel / Arztname
bitte leserlich anbringen.
Formularservice / Bestellformular
Tel:
Fax:
E-Mail:
0251 929 - 1641 o. 1643
0251 929 - 1633 o. 1639
[email protected]
Per Post:
Gartenstraße 210-214
48147 Münster
Bestellmuster Anzahl
1
2
3
4
5 u. 6
8
8a
10
10A
12
13
14
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18
19
20
21
26
27
28
30
39
40
52
55
56
61
70
70A
80
81
PTV 1
PTV 2
PT 3(K)
PT 8
VT 8
7a
22
Art des Formulars
BSNR: _________________________________
Anzahl
Berich f.d. K-kassen bei Fortbest. der AU
Formulare zu Sonderverträgen:
Art des Formulars
M. F 29OO Überweisungs-Vordr. D-Arzt
M. F 6000 Ärztl. Anz. ü. eine Berufskrh.
Begleitd. z. Strukturvertrag (Katarakt OP)
BKK - Umschläge
BTM – Erst-Anforderungskarte
CA 1 – Antrag auf med. Reha.
CA 5 – Ärztlicher Befundbericht
M 3 – Merkblatt ü. Leist. z. onk. Reha.
Diabetes - Pässe
Diabetes – Strukt. Augenfachärztl. Untersuchsbg.
Jugendarbeitssch.
Erst- [ ] Nachu. [ ] Über. [ ]
Jugendgesundheitsuntersuchung
Kinder-Untersuchungshefte
Laborbefunde Hämatologie, Urin, Bioch.
Mutterpässe
Nachsorgepässe
Substitutionsbeh. b. Opiatabhängigen
Todesbescheinigungen
Blankoformular A4 *
Blankoformular A5 *
DMP 010 Diabetes Erklärung
DMP 020 Brustkrebs Erklärung
DMP 030 KHK Erklärung
DMP 050 Asthma Erklärung
DMP 060 COPD Erklärung
Arbeitsunfähigkeitsbesch.
Krankenhauseinweisung
Mutmaßlicher Tag der Entb.
Krankenbeförderung
Abrechnungs.- / Überweisung
Sehhilfenverordnung
Verord. v. vergr. Sehhilfen
Labor- Überw.- / Abrechnung
Anforderung Laborgem.
Häusliche Krankenpflege
Heilmittel / Physik. Therapie
Heilm. / Stimm / Sprech / Sprach
Hörhilfeverordnung
Heilmittel / Ergotherapie
Notfall / Vertreterschein
Wiedereingl. in d. Berufsleben
Erkrankung eines Kindes
Verord. von Soziotherapie *
Sozioth. Betreuungsplan
Indikationsst. f. Sozioth.
Gesundheitsuntersuchung
Krebsvorsorge Frauen
Krebsvorsorge Männer
Besch. schwerwiegende Erkr.
Kostenübern. f. Reha. / Funktionstr.
Berat. u. Verordn. zu Reha.
Behandlungspl. z. künstl. Befr.
Nachbehandl. z. künstl. Befr.
Dok. d. Beh. im Ausland Vers.
Erkl. d. im EU Ausl. vers.Pat.
Antrag des Versicherten
Angaben des Therapeuten
Bericht a. d. Gutachter
Umschläge, rot
Umschläge, beige
Überweisung Psych.-Arzt
Konsiliarbericht
Internationaler Impfausweis
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Flyer:
„Impfen schützt! Immer!“ Flyer
„Chlamydien-Screening” Flyer
„Darmkrebsfrüherkennung” Flyer
„Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs” Flyer
„HIV-Test für Schwangere” Flyer
„Erweitertes Neugeborenenscreening“ Flyer
„Neugeborenen-Hörscreening“ Flyer
„Schwangerschaftsdiabetes“ Flyer
„Stark bleiben“ Flyer
„Basis-Ultraschalluntersuchungen“ Flyer
Terminzettelblocks zu 50 Blatt
Überweisungscodes (Bogen)
Sonstiges:
* nur mit einer gültigen Genehmigung ist es möglich, in Verbindung mit diesem Formular, Leistungen abzurechnen.
Stand : 20.09.2016
Bestellformular
für neue Heilmittelverordnungen
Sehr geehrtes Praxisteam,
durch den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 19. Mai 2016
wird das Verfahren zum langfristigen Heilmittelbedarf zum 1. Januar 2017 überarbeitet.
Hierfür ist eine Ergänzung der Formulare für die Verordnung von Heilmitteln um ein
weiteres Feld für einen ICD-10-Code erforderlich.
Der GKV Spitzenverband und die KBV haben sich für die Änderung der Formulare auf eine
Stichtagsregelung zum 01. Januar 2017 verständigt.
Die alten Vordrucke dürfen ab dem Stichtag nicht mehr verwendet werden.
Neue Formulare können Sie mit diesem (Fax) Vordruck vorab bestellen.
Kassenarztstempel, bitte leserlich
Fax:
0251-929-1633 o. 1639
Per Post: Gartenstr. 210-214
48147 Münster
BSNR : ____________________
Bestellung:
Bestell Anzahl
Formulare
Muster
13
Heilmittel / Physik. Therapie / Podolog. Therapie
14
Heilmittel / Stimm / Sprech / Sprach
18
Heilmittel / Ergotherapie
Bitte beachten Sie,
dass die Formulare erst im Dezember 2016 versandt werden.
Stand : 20.09.2016

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