Anmeldung zur Laubenversicherung

An den Kleingartenverein:
Kleingärtnerverein Garstedt e.V.
p.A. M. Ebrahimi
Eisenhansweg 13
22457 Hamburg
Anmeldung zur Teilnahme an der FED-Versicherung und der Familien-Unfallversicherung des Landesverbandes
bei der Basler Securitas Versicherungs-AG
,
Name, Vorname
Straße und Hausnummer
PLZ und Ort
Vorwahl und Tel.Nr.
Kleingärtnerverein Garstedt e.V.
Koppel und Parzellennummer
Hiermit melde ich mich zum 01.
wie nachfolgend eingetragen zur Gruppenversicherung an.
Der Versicherungsschutz beginnt ab Eingang der Beitragszahlung bzw. des Zahlungseingangs beim Landesverband.
Versicherungsumfang der FED-Versicherung:
Vers.-Summe
Jahresbeitrag
inkl. Vers.-Steuer und Gebühr
1.
FED-Grundversicherung einschl. Glasbruch
7000 €
30 €
€
€
€
€
Zusatzversicherungen
€
€
Glasbruchversicherung für Gewächshaus
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
(5.000 € Gebäudevers.-Summe / 2.000 Inhaltsvers.-Summe.)
2.
Höherversicherung der Gartenlaube (Gebäude)
(1 € pro 500 € Vers.-Summe.)
3.
Höherversicherung für Inhalt der Gartenlaube
(4 pro 500 € Vers.-Summe.)
4.
a)
(10 € pro 250 € Vers.-Summe.)
b)
Feuer-/Sturm-Versicherung für Kunststoffgewächshaus
(1 € pro 500 Vers.-Summe., bis maximal 3.000 € Vers.-Summe.)
c)
Solaranlagen
(10 € pro 200 € Vers.-Summe.)
d)
Stromaggregate
(7 pro 500 € Vers.-Summe.)
e)
Zusatz-Verglasung an Veranda/Terrasse
(pauschal 10 € bis 500 € Vers.-Summe.)
5.
Familien-Unfallversicherung für Kleingärtner
(pauschal 3 €)
gem. Merkblatt
Gesamtjahresbeitrag:
€
€
Mir/uns ist bekannt, dass:
ich die Teilnahme an der Gruppenversicherung jeweils zum Ende eines Jahres aufgeben kann, wenn ich dieses dem Landesverband über
den Kleingartenverein bis spätestens 30.09. schriftlich mitteile.
Bei Aufgabe des Gartens während des laufenden Geschäftsjahres die Versicherung auf meinen Nachfolger übertragen werden kann. Ein
Anspruch auf Beitragsrückerstattung besteht nicht.
Ich erkläre außerdem, dass die im mir bekannten Merkblatt festgelegten Bedingungen und Regeln für mich verbindlich sind.
Ein Merkblatt habe ich erhalten.
Sofern ich keine Lastschrift erteile, überweise ich den Erstbeitrag sofort an den Kleingärtnerverein Garstedt e.V.
auf das Konto Nr. 10110051 (IBAN: DE 26 2006 9111 0010 1100 51), BLZ 20069111 (BIC: GENODEF1NDR).
Der Folgebeitrag für das nächste Kalenderjahr wird am 15.12. jeden Jahres fällig.
Datenschutz
Der Anmeldende willigt ein, dass der Landesverband und seine nach geordneten Organisationen im erforderlichen Umfang Daten,
die sich aus den Angaben des Anmeldeformulars (Beiträge, Versicherungssummen, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an die
KVD Kleingarten-Versicherungsdienst GmbH und die Basler Securitas Versicherungs-AG zur Beurteilung des Risikos und zur
Abwicklung von Schadenfällen sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den
Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer
übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch für künftige Anträge und Anmeldungen.
Der Anmeldende willigt ferner ein, das der Landesverband seine allgemeine Anmeldungs-, Vertrags- und Leistungsdaten in einer
EDV gestützten Datensammlung führt und zu Abrechnungs- und/oder Schadenbearbeitungszwecken an den KVD und/oder die
Basler Versicherungs-AG weitergibt, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung seiner Versicherungsangelegenheiten dient.
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Ort, Datum
Unterschrift(en)
SEPA-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandate)
für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren/SEPA Core Direct Debit Scheme
NEU
Name und Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubiger)
Kleingärtnerverein Garstedt e.V.
p.A. Benno Karau
Marommer Str. 12
22850 Norderstedt
Gläubiger-Identifikationsnummer
Mandatsreferenz
DE90ZZZ00000049371
VersBeitrag
SEPA-Lastschriftmandat für Laubenversicherung
Ich/Wir ermächtige/n den Kleingärtnerverein Garstedt e.V. Zahlungen von meinem/unserem Konto
mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die vom
Kleingärtnerverein Garstedt e.V. auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungs-datum, die
Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/
unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Kontoinhaber (Vorname Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Kreditinstitut
BIC
IBAN
Ort, Datum
Unterschrift(en)

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