PDF-Formular

Krankenkasse / Kostenträger
Antrag auf Kostenübernahme für
Personal-Training mit Adam Lee Reed
Name, Vorname des Versicherten
Antrag des Versicherten
Geboren am
Ich beantrage die Übernahme der Kosten für
Personal-Fitnesstraining mit Adam Lee Reed.
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Hinweis
Rehabilitationssport wird von den Krankenkassen insbesondere mit
dem Ziel der Hilfe zur Selbsthilfe zur Verfügung gestellt und kann daher
grundsätzlich nur für einen begrenzten Zeitraum bewilligt werden.
Status
Das Personal-Fitnesstraining / Rehabilitationstraining wird bei folgendem Anbieter/ in unseren Privatstudio absolviert:
Verein, Träger usw.:
Personal-Traininer: Adam Lee Reed | Web: www.adam-lee-reed.com | Mail: [email protected]
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Ich nehme am Personal-Training bereits teil seit (Monat/Jahr)
Ich werde voraussichtlich am
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mit dem Personal-Fitnesstraining beginnen
Einverständniserklärung zum Datenschutz gemäß § 10 Punkt 1-5
Hinweis:
Sie haben das Recht, der Übermittlung Ihrer in diesem Formular enthaltenen personenbezogenen und medizinischen
Daten an den oben genannten Leistungsanbieter sowie Übungsleiter/-in durch Ihre Krankenkasse zu widersprechen.
Ich erkläre mein Einverständnis, dass meine auf
diesem Formular enthaltenen personenbezogenen
und medizinischen Daten an die von mir
ausgesuchte Rehabilitations-/Sportgemeinschaft
zur Kenntnis des/der Übungsleiter/-in sowie mit
der Abrechnung der Vergütungen auch an die
Krankenkasse gelangen.
Datum
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Details zur Zahlung
Drucken Sie dieses PDF-Formular aus und reichen es
ausgefüllt bei Ihrer Krankenkasse ein. Wir bestätigen
den Zahlungsvorgang und vereinbaren mit Ihnen die
Termine zum Personal-Fitnesstraining.
Zahlungen für gewünschte Trainingsstunden
erfolgen durch Ihre Kasse einmalig und im voraus.
6 Std.: € 89,90 pro 60 min./ insgesamt: € 538,80
12 Std.: € 79,90 pro 60 min./ insgesamt: € 958,80
18 Std.: € 69,90 pro 60 min./ insgesamt: € 1258,20
Unterschrift des Versicherten
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Zahlungen erfolgen an
Adam Lee Reed
Inh. Elmar Engelhardt
Bank: Berliner Volksbank
BIC: BEVODEBB
IBAN: DE22 1009 0000 2213 2790 01
Firmensitz / Anschrift
Marke: Adam Lee Reed®
Adam Lee Reed - Eingetragene Marke
beim Deutschen Patent- und Markenamt.
Adam Lee Reed - Privatstudio
Herwartstrasse 9c | D-12207 Berlin
Inh. Elmar Engelhardt / Adam Lee Reed
Web: www.adam-lee-reed.com
E-Mail: [email protected]
Verwendungszweck: (Nach Wahl)
1. Ihr Name…-Ihre Kasse…-Std006
2. Ihr Name…-Ihre Kasse…-Std012
3. Ihr Name…-Ihre Kasse…-Std018
Unsere Bürozeiten:
Montag bis Freitag von 9:00-16:00 Uhr
Fon / Mob:+49 (0) 177-513 35 36
Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse
Die Kosten werden entsprechend der bestehenden Vereinbarung übernommen
zur Durchführung und Finanzierung des
Adam Lee Reed - Personal-Fitnesstraining Angebots gemäß § 6
Punkt 1 und § 7 Punkt 1 u. 2.
für
6 Train.Std.
für 12 Train.Std.
für 18 Train.Std
Datum
Hinweis
Diese Erklärung erfolgt unter der Voraussetzung, dass
ein Leistungsanspruch gegenüber einer Krankenkasse
besteht.
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Stempel der Krankenkasse / Unterschrift

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