ANFRAGEFORMULAR MRT MEDITTA MC ECHT Persönliche Angaben Patient (hier Adressensticker vom Patienten aufkleben) Stempel und Unterschrift anfragender Arzt: Gewicht Patient: Datum Anfrage: Vorgeschichte / medizinische Angaben: Fragestellung: TYPE MRT-UNTERSUCHUNG: ABSOLUTE MRT KONTRA-INDIKATIONEN (nicht zutreffendes durchstreichen): ❏ Schrittmacher ja/nein ❏ Innenohr Implantate ja/nein ❏ Möglichkeit von Metallsplitter im Auge? ja/nein ❏ Neurostimulatoren ja/nein ❏ Implantierte Insulinpumpen ja/nein RELATIVE MRT KONTRA-INDIKATIONEN (nicht zutreffendes durchstreichen): ❏ Frühschwangerschaft < 12 Wochen ja/nein ❏ Herzklappenprothese ja/nein Datum gesetzt ................................ ❏ Gelenkprothese kürzer als 3 Monate ja/nein Datum gesetzt ................................ ❏ Aneurysma Clips ja/nein datum gesetzt ................................ ❏ Gefäβstents, Coils oder Filter ja/nein datum gesetzt ................................ ❏ Klaustrophobie ja/nein (so ja, dann erst X-Schädel) Type ............................................. Meditta Medisch Centrum Echt | Nobelweg 10, 6101 XB Echt | T 0031-475 384150 | F 0031-nik475 384151 | [email protected] | www.mmc-echt.nl
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