Antrag auf wiederkehrende Zahlungen in Pflegefällen

Posteingangsstempel
Empfängeradresse
Antrag
auf wiederkehrende
Zahlungen
in Pflegefällen
(§ 51 Abs. 2 Satz 4 BBhV)
Beihilfeberechtigte/r
Personalnummer:
Name
Geburtsdatum
.
Vorname
.
Geschlecht
männlich
Namenszusatz
Akademischer Grad
weiblich
AOSt-Nr.
Hinweis auf die vorerwähnte Rechtslage:
Auf Antrag kann die Festsetzungsstelle Beihilfe für Aufwendungen in Pflegefällen (§§ 37 bis 39) bis
zu zwölf Monate regelmäßig wiederkehrend leisten, wenn die beihilfeberechtigte Person sich in
dem Antrag verpflichtet,
1. der Festsetzungsstelle jede Änderung der Angaben im Beihilfeantrag unaufgefordert und unverzüglich mitzuteilen und
2. den Beihilfeanspruch übersteigende Zahlungen zu erstatten.
Hiermit beantrage ich
die monatliche Zahlung von Beihilfen zu den Pflegekosten für die pflegebedürftige Person
Name
Vorname
für
Monate (höchstens 12 Monate) und jeweils zum Monatsbeginn.
Hierzu erkläre ich:
1. Nach Ablauf des Bewilligungszeitraumes lege ich alle Rechnungen, die die wiederkehrenden
Zahlungen betreffen, gesammelt mit einem gesonderten Beihilfeantrag vor.
2. Ich verpflichte mich, der Festsetzungsstelle jede Änderung bei der Pflege unaufgefordert und
unverzüglich mitzuteilen, wenn sie Einfluss auf die Beihilfe haben oder haben könnten sowie
den Beihilfeanspruch übersteigende Zahlungen zu erstatten.
3. Ich bin mir bewusst, dass die wiederkehrenden Zahlungen unter dem Vorbehalt einer Schlussabrechnung nach spätestens 12 Monaten stehen.
wkZA01-08/2016
Zahlungsweise
Der wiederkehrenden Zahlungen sollen überwiesen werden auf:
das bekannte Konto des/der Beihilfeberechtigten
das bekannte Konto des/der Bevollmächtigten
folgendes Konto:
IBAN
Kontoinhaber/in
Ort
Datum
.
__________________________________________
Unterschrift Beihilfeberechtigte/r bzw. Bevollmächtigte/r
wkZA01-08/2016
.

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