Verbindliche Anmeldung

Verbindliche Anmeldung
Hiermit melden wir unsere Tochter / unseren Sohn (Hiermit melde ich mich)
Bitte so schnell wie möglich
abgeben (auch per Mail / Fax)
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Name
-
zum Teamerwochenende
vom 25.11.-27.11.2016 ins Haus Quelle (Kerken) an.
Gemeindebüro
Fax 860575
Mail:
[email protected]
Bei der Freizeit ist auf folgendes zu achten:
besondere Erkrankungen / Medikamente:
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besondere Diätvorschriften / vegetarische Kost?:
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Krankenversicherung: Name und Vs. Nr.
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Der Kostenbeitrag für die Teilnahme beträgt € 15,00 für CVJM Mitglieder / 30 € für Nichtmitglieder.
Wir bitten den Kostenanteil bis 10.11.2016 auf unser Konto IBAN DE35 3545 0000 1560 1175 64 bei
Sparkasse am Niederrhein zu überweisen.
Rheinberg, den __________________
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Unterschrift (des Erziehungsberechtigten)
Wir können einen Fahrdienst übernehmen
Ja
Nein 
Ich kann am 25.11. um 16:30 h Ev. Kirche fahren
Ich kann am 27.11. um 14:00 h Haus Quelle fahren
 (hin)
 (rück)
Ich kann an beiden Tagen fahren


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