（資料８７−１）
避難状況調査表
年 月 日
電話
住 所
番号
入所年月日
氏 名
退所年月日
移転先住所
電話番号
所属自治会
現 況
続柄
氏名
性別
年齢
健
軽
重
死
不
血
医療状況等
（服薬名など）
液
康
傷
傷
亡
明
型
家族
担当者名
緊急連絡先
電話番号
全 壊
床下浸水
半 壊
床上浸水
そ の 他
家屋の状況
氏 名
保有資格等
備 考
安否確認のための情報開示（世帯別の氏名・住所） 同意する・同意しない
保有資格は運転免許証を除く
（例：ヘルパー、建築士など）
避難者名簿No

鶴巻ドラゴンズ交流試合（4年生）予定表

駿援隊申込み様式

介護保険 住所地特例 適用・変更・終了 届

介護保険住所地特例（適用・変更・終了）届

第3号様式（第8条第1項第2号) 介護保険住所地特例適用・変更・終了届

介護保険住所地特例適用・変更・終了届

後期高齢者医療住所地特例（適用・変更・終了）届出書