申込書 - 心身統一合氣道会

第 35 回全日本心身統一合氣道競技大会のご案内
この度第 35 回全日本心身統一合氣道競技大会を開催するにあたり、出場者およびご観覧の
皆様に下記の通りご案内申し上げます。皆様には奮ってのご参加をお待ちしております。
記
■日
時 … 平成 28 年 9
月 25 日(日)
■場
所 … 天心館道場(栃木県芳賀郡市貝町大字赤羽 3515)
■出場資格 … 心身統一合氣道会公認の、中学校・高等学校・大学の心身統一合氣道部
所属の者および、道場・教室所属の中学生・高等学校生
※大学院生は、現役部員であれば大学の部に出場可能です。
■種
目
中等部
個人の部
(投げ・受け共に中学生で心身統一合氣道 5 級以上を取得している者。)
高等部
(投げ・受け共に高等学校生で心身統一合氣道 5 級以上を取得している者。)
第 2 体技(片手取り両手持ち)
71 秒
第 9 体技(正面打ち)
67 秒
第 24 体技(杖投げ)
68 秒
第 7 体技(胸突き/蹴り)
第 19 体技(胸突き)
第 20 体技(多人数掛け)
連続
188 秒
大学部
(投げ・受け共に大学合氣道部に所属する大学生で心身統一合氣道３級
以上を取得している者。)
団体の部
■スケジュール
10:00～10:20
選手受付
開会式
競技開始
終了・解散予定
※スケジュールは当日若干の変更となる場合がございます。ご了承下さい。
11:00
11:20
14:15
■申込方法 … 所属クラブ・道場・教室ごとに、出場申込書・参加申込書に必要事項をご記入の上、
本部事務局（栃木事務所）まで FAX または郵送にてお申し込み下さい。
※必要書類
・個人の部出場申込書（出場 1 組につき 1 枚）
・団体の部出場申込書（出場 1 団体につき 1 枚）
・参加申込書（参加者 1 名につき 1 枚）
・参加申込一覧表（所属クラブ・道場・教室ごと）
■書類送り先心身統一合氣道会本部事務局（栃木事務所）
〒321-3426
栃木県芳賀郡市貝町大字赤羽 3515
■申込締切 … 8 月 1 9 日 ( 金 ) 1 7 時までにお手続き下さい。
■ご宿泊 … 団体毎にご手配ください。
■出場費 … お１人様１種目
2,160 円(税込)
■食事代 … 昼食 864 円（税込）
※事前申込が必要です。
※下記の時間内に食堂でお召し上がりください。
9/25（日）11:30～13:30
■旅行保険掛金（任意） … 掛金 1 人 500 円
保険金額
保険金額
死亡・後遺障害
340 万円
賠償責任
3,000 万円
入院日額
4,500 円
携行品損害
10 万円
通院日額
3,000 円
救援者費用等
1,00 万円
ご自宅を出発されてから、ご自宅へ戻るまで補償の保険です。
日帰り～1 泊 2 日まで。移動・宿泊・大会中の事故やケガ、盗難などに対応します。
団体毎に加入・非加入をお選び下さい（加入の場合は、グループ全員ご加入のこと）
詳細は、別紙をご参照下さい。
■ﾁｬｰﾀｰﾊﾞｽ … ○9/25(日) JR 宇都宮駅東口→天心館道場：1,080 円（税込）
9:10 集合 JR 宇都宮駅東口「バス乗降場駐輪場前」
9:20 発（天心館道場 10:00 着予定）
○9/25(日) 天心館道場→JR 宇都宮駅東口：1,080 円（税込）
天心館道場 15:00 発（JR 宇都宮駅東口 15:40 着予定）
※バス出発時間は厳守とさせていただきます。
※保護者・関係者もご利用頂けます
（事前申込が必要です。希望者は申込書にご記入ください）。
■お支払い … 出場費・食事代・ﾁｬｰﾀｰﾊﾞｽ代・保険掛金は、本部事務局にてお納めになるか、
下記振込先にお振り込みください。
【振込先】
三井住友銀行神保町支店（銀行コード：0009 店番号：001）
普通口座 2041527
口座名義キマネジメント（カ
KI MANAGEMENT 株式会社
※振り込み手数料についてはご負担くださいますようお願い申し上げます。
※KI MANAGEMENT 株式会社は一般社団法人心身統一合氣道会が費用収納等を業務委託している会社です。
■お問い合わせ
心身統一合氣道会本部事務局（栃木事務所）
〒321-3426
栃木県芳賀郡市貝町大字赤羽 3515
TEL.0285-68-4000 FAX.0285-68-4001
※当日緊急連絡先 080-4811-7692
E-Mail [email protected]
■注意事項
申込を頂いた時点で注意事項に同意した事と見なしますので、ご了承ください
① お申込みは、申込書のご提出とご入金をもって完了となります。8 月 19 日(金)の締切日までに
お手続ください。大会当日の申込書のご提出やご入金は承っておりませんので、ご注意ください。
②申込完了後のキャンセルにつきましては、出場費の返金は一切致しません。食事代・ﾁｬｰﾀｰﾊﾞｽ代・
保険掛金につきましては、キャンセル料を申し受ける場合があります。ご了承下さい。
1)
2)
3)
4)
5)
8 月 19 日(金)までのキャンセルは食事代・ﾁｬｰﾀｰﾊﾞｽ代・保険掛金の全額をお返しします。
9 月 9 日(金)までのキャンセルは食事代・ﾁｬｰﾀｰﾊﾞｽ代・保険掛金の全額の 15%を申し受けます。
9 月 16 日(金)までのキャンセルは食事代・ﾁｬｰﾀｰﾊﾞｽ代・保険掛金の全額の 30%を申し受けます。
9 月 17 日(土)以降のキャンセルは食事代・ﾁｬｰﾀｰﾊﾞｽ代・保険掛金の全額の 50％を申し受けます。
9 月 25 日(日)以降のキャンセル、または無連絡不参加は食事代・ﾁｬｰﾀｰﾊﾞｽ代・保険掛金の全額を申し受けます。
③競技大会には本年度の本部年会費をご納入いただいた方がご出場いただけます。本部年会費の
お手続きがお済みでない方は、本部事務局 TEL.03-6261-0020 までお問い合わせください。
④会場周辺には、レストラン等がございませんので、お食事は事前にご予約いただきますようお願
い致します。当日のお申込またはキャンセルはお受けできませんので、あらかじめご了承くださ
い。また、会場の各施設内への生鮮食品のお持ち込みはご遠慮ください。
⑤食物アレルギーをお持ちの方へのお食事のご提供は致しかねますのでご了承ください。
事前に食物アレルギーの申し出なくお食事を召し上り、アレルギー症状が出た場合の責任を負う
ことは出来ませんのでご了承ください。
第 35 回全日本心身統一合氣道競技大会
個人の部出場申込書
※参加申込書とあわせてお申込みください。
道場・教室
高等学校・大学
ご所属
級・段
お名前(フリガナ)
年齢
性別
投
級・段
歳
男・女
受
級・段
歳
男・女
■出場部門
□中等部
□高等部
□大学部
出場部門にチェックをお願いします
第2体技
中学校のクラブ、または中学生で各道場・教室に所属の者。
投げ・受けともに中学生で心身統一合氣道5級以上を取得している者。
第9体技
高等学校のクラブ、または高等学校生で各道場・教室に所属の者。
投げ・受けともに高等学校生で心身統一合氣道5級以上を取得してい
る者。
第 24 体技
大学の心身統一合氣道部所属の部員。
投げ・受けともに大学合氣道部に所属する大学生で心身統一合氣道
３級以上を取得している者。
※大学院生は、現役部員であれば出場可能です。
■ご出場の際の注意
①誤字・読み違いを防ぐ為、申込書の氏名及びフリガナは、楷書で丁寧に記入してください。
(この出場申込書を基にして、賞状を作成いたします）
②出場される選手は全員道着(袴)を着用してください。
③個人の部には、１人１回のみ出場できます（団体の部には出場することができます）。
第 35 回全日本心身統一合氣道競技大会
団体の部出場申込書
※参加申込書とあわせてお申込みください。
道場・教室
高等学校・大学
ご所属
級・段
お名前(フリガナ)
年齢
性別
第投
7
体
技受
級・段
歳
男・女
級・段
歳
男・女
第投
19
体
技受
級・段
歳
男・女
級・段
歳
男・女
第投
20
体
技受
級・段
歳
男・女
級・段
歳
男・女
■出場部門
□中等部
出場部門にチェックをお願いします
□高等部
□大学部
■ご出場の際の注意
①誤字・読み違いを防ぐ為、申込書の氏名及びフリガナは、楷書で丁寧に記入してください。
(この出場申込書を基にして、賞状を作成いたします）
②出場される選手は全員道着(袴)を着用してください。
③団体の部には、１人１回のみ出場できます。（個人の部には出場することができます）
第 35 回全日本心身統一合氣道競技大会
参加申込書
◎該当する□の欄にはチェックを入れてください。
◎申込書は、お手数ですがお 1 人様につき 1 枚のご記入・ご提出をお願い致します。
フリガナ
生年月日
お名前
年齢
年
歳
日生
男・女
道場・教室
高等学校・大学
ご所属
□選手
参加部門
月
□指導者・監督
□見学
□個人の部（中等部・高等部・大学部）
TEL 又は携帯
□団体の部
FAX
連絡先
メールアドレス
■申込内容
注意事項を読んで頂き、内容に同意した上で下記事項をご記入ください。
申込を頂いた時点で注意事項に同意した事と見なしますので、ご了承ください
出場費
※選手のみ
食事代
□個人の部（中等部・高等部・大学部）@2,160 円
※要：個人の部出場申込書
円
□団体の部（中等部・高等部・大学部）@2,160 円
※要：団体の部出場申込書
円
□9/25(日)昼食
円
@864 円
□往路：9/25(日)JR 宇都宮駅→天心館道場
@1,080 円
円
□復路：9/25(日)天心館道場→JR 宇都宮駅
@1,080 円
円
チャーターバス
旅行保険
□加入 @500 円
※加入、非加入については、各団体の責任者にご確認下さい。
円
合計金額
※こちらの金額を各団体の会計責任者の方にお渡し下さい。
円
FAX(0285)68-4001
平成 28 年
第 35 回全日本心身統一合氣道競技大会
指導責任者
月
日
参加申込一覧表
所属
［高等学校・大学・道場・教室］
-
住所（〒
）
※賞状・楯の送り先をご記入下さい。
都道府県
★該当する項目に○を付けて下さい。
選
氏
名
学校名
性
別
道場・教室名
個
人
手
団
体
監
督
・
指
導
者
参加
金
額
見
申込書
※参加申込書を
確認欄
ご参照ください
学
1
円
2
円
3
円
4
円
5
円
6
円
7
円
8
円
9
円
10
円
11
円
12
円
13
円
14
円
15
円
総合計額
円
旅行保険確認欄（任意：団体毎に加入・非加入をお選び下さい。加入の場合は全員が加入のこと。
）
□旅行保険に加入します。
申
込
確
認
欄
□旅行保険に加入しません。 ※該当の□欄にチェックを入れてください。
個人の部出場費
@2,160 円×計
名＝
円
団体の部出場費
@2,160 円×計
名＝
円
@864 円×計
名＝
円
バス往路：JR 宇都宮駅→天心館道場
@1,080 円×計
名＝
円
バス復路：天心館道場→JR 宇都宮駅
@1,080 円×計
名＝
円
@500 円×計
名＝
円
昼食
旅行保険掛金
会計責任者
TEL
（
）
FAX
総合計額
円
（
）
E-mail
※各団体の代表者がとりまとめ、「個人の部出場申込書」
「団体の部出場申込書」「参加申込書」とあわせて
お申し込みください。

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