排水計画に関する確認書

排水計画に関する確認書
平成
年
月
日
（あて先）
奈良市長
申請者
印
設計者
印
下記道路の位置指定申請に係る排水施設は、放流先の管理者と協議の上、当該雨水、雑排水及び汚水を有
効にかつ適切に排水できるように（
）に接続するものであることを確認します。
また、今後、排水施設等に関するトラブルについては、当方で責任をもって対処します。
記
1.
道路の位置（道路となる土地の地名地番）
2.
道路の延長及び幅員
3.
放流先の管理組合名
4.
協議者の住所・氏名
延長
ｍ
幅員
ｍ
住所
氏名
5.
協議年月日
平成
年
月
日

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