一般社団法人日本家族計画協会 研修担当 FAX 03-3267-2658 セミナーFAX 連絡用紙 ★下記に当てはまらない方は FAX 不要です。 平成 年 月 日 セミナー名 - 受講番号 9時~17時の連絡先 - 氏 名 TEL (職場/自宅/携帯/その他 ) 下記の該当する事項(番号)に〇印をつけ、詳細をご記入ください 1 受講をキャンセルする 入金した( 返金が生じる場合は、左記に 月 日) 未入金 銀行名 振込口座をご記入ください。 支店名 普通・当座・他( 口座番号 フリガナ 口座名義 入金時の名義 2 受講者名と振込名義が異なる 振込日 月 日 3 期限までに振込みができない 振込日 月 日 4 その他の要望・連絡事項 <お問合せ先> 一般社団法人 日本家族計画協会 研修担当 〒162-0843 東京都新宿区市谷田町 1-10 保健会館新館 電話 03-3269-4785 FAX 03-3267-2658 )
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