第65回日本農村医学会学術総会参加申込書

第65回日本農村医学会学術総会　参加申込書
ご記入後、総合受付へ提出し、参加手続きをお願いします。
氏　名
所属名
(病院・団体・会社等）
都
府
所属所在地
道
県
※　該当するものに○印をご記入ください。
医　師
11,000円
医師以外
7,000円
参　加
6,000円
参加区分
会員懇親会
(10月27日開催）
合　計　金　額
不参加
円

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