記入例 シャチハタは不可ですので必ず朱肉を 使用する印鑑での押印をお願いいたし ます。 ヒガシアガツマ タロウ １ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 東 吾 妻 太 郎 ○○ ７ ２８ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ○○ ○○ 377-0892 東吾妻町大字原町594番地3 0279-68-2111 377-0892 東吾妻町大字原町594番地3 特別養護老人ホーム 東吾妻 ○○ ○○ 0279-68-2111 ○○ ヒガシアガツマ ハナコ 東 吾 妻 花 子 ○○ ○○ ○○ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 377-0801 東吾妻町大字原町594番地3 0279-68-2111 夫婦の場合、合計 額だけの記入でも かまいません。 通帳の写しを添付 してください。 本人 1,000,000 妻 1,000,000 計 2,000,000 東 吾 妻 一 郎 東吾妻町大字原町○○○ 本人 1,000,000 妻 500,000 計 1,500,000 現金 本人 200,000 ○○○○ー○○ー○○○○ 子 被保険者本人以外が申請書を提出する場合、必ず 記入してください。（申請書や添付書類の内容に ついて、お問い合わせする場合があります。） 記入例 申請者本人（配偶者がいる場合 は配偶者も）の署名・捺印が必 要になります。 ２８ ７ １ 東吾妻町大字原町594番地3 東 吾 妻 太 郎 東吾妻町大字原町594番地3 東 吾 妻 花 子 シャチハタは不可ですので必ず朱肉を 使用する印鑑での押印をお願いいたし ます。
© Copyright 2024 ExpyDoc
