申 立 書 お子さんと同居している成人の方で、仕事以外の理由、例えば病気・けが・介護・看護・通学などのため、放 課後お子さんを監護できない場合に、この「申立書」を記入してください。 なお、診断書や通学証明書など、その事情や状況のわかる書類も合わせて添付してください。 ※それぞれの書類は写し可 （あて先）奈良市教育委員会 下記の事情により、バンビーホームへの入所を申請します。 平成 申立者氏名 年 月 日 ㊞ 入所を希望する児童との続柄 □父 □母 □祖母 □祖父 □その他（ ） 住所 奈良市 申立理由 □病気 □けが □介護・看護 □通学 □その他（ ） １．病気・けがの場合（診断書等、事情や状況のわかる書類を添付してください） 病名・けが名 （要介護 度）□入院 □通院 □自宅療養 病院名 入院期間 平成 年 通院日数等 週平均 通院後の帰宅時間 平均 月 日から平成 日、おおむね 時 年 月 日まで 曜日 分ごろ ２．介護・看護の場合（診断書等、事情や状況のわかる書類を添付してください） 介護・看護を必要とする方（児童との続柄） □父 □母 □祖母 □祖父 □その他（ 病名・けが名 （要介護 ） 度）□入院 □通院 □自宅療養 病院名 入院期間 平成 年 通院等、介護・看護に要する日数 通院等の付き添いを終えてからの 帰宅時間 月 週平均 平均 日から平成 年 月 日、おおむね 時 日まで 曜日 分ごろ ３．通学の場合（在学証明書・時間割表等、事情や状況のわかる書類を添付してください） 学校名 所在地 電話番号 通学日等 （ 週 ） 日間、 通学時間 片道 曜日から 時間 曜日まで、平均 時 分 分まで ４．その他の理由の場合（事情や状況のわかる書類を添付してください） ※ 求職活動中・育児休業の取得を理由とする入所申請はできません。 奈良市教育委員会事務局学校教育部地域教育課 電話 0742－34－5441
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