記入例 （第４－１号様式） （施設名 １時間延長実施の場合 京都事業所 ） 平成２８年度時間外（延長）保育事業実績報告書（上半期・変更） 毎月作成ください。 【標準時間認定子ども】の利用状況に係る報告書( ４月分) 日・祝日は算定対象外の 各週で最も利用児童数が多い 開所していたが，結果的に利用児童 ため空欄とする。 日に○印を記入する。 がなかった場合， 「0」を記入する。 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 曜日 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 ３ ０ ５ ５ ５ ６ ６ ０ ６ ５ ６ ５ ５ 前 (標準時間前 の時間帯） 利用児童数 後 (標準時間後 の時間帯） 利用児童数 最大利用日 最大利用日 ○ ○ 日 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 曜日 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 祝 土 ６ ７ ７ ６ ５ ０ ５ ６ 前 (標準時間前 の時間帯） 後 (標準時間後 の時間帯） 31 利用児童数 最大利用日 利用児童数 ０ 最大利用日 ５ ０ ○ ※「最大利用日」欄には，各週ごとの最も多い利用児童数の日に○印を記入してください。 最大利用児童数計（①） （週 5 日以上実施週のみ） 実施週数（②） （週 5 日以上実施週のみ） 平均対象児童数 （① ÷②） 前 人 前 週 前 人 ③ 後 １９人 後 ３週 後 ６．３人 ④ 平均対象児童数 (③＋④) ６．３人 （小数点以下第二位四捨五入） 週５日以上実施しているのは４月第２，３， 週５日以上実施しているの ４週なので，合計は前：０人，後：１９人（６ は４月第２，３，４週なので， ＋６＋７）となる。 実施週数は３となる。 標準時間認定の時間外（延長）時間帯において，｢30 分利用｣にあっては，16 分以上 30 分まで， ｢1 時間利用｣にあっては，31 分以上の 1 時間 30 分まで， 「2 時間利用」にあっては，1 時間 31 分以 上の 2 時間まで，利用した児童が対象となります。 （事業所名 京都事業所 ） 記入例 （第 4－1 号様式）１標準認定子どもに係る分の平均対象児童数に応 じて適用区分に「○」を記入する。 記入例の場合，「年度平均」→「1 時間利用」→「6 人」なので，「延長 時間平均対象 6 人以上の適用欄に「○」を記入する。 (１) 標準時間の前に適用する基本分経費 延長時間 30 分 事業区分 平均対象児童１人以上 延長時間１時間 平均対象児童６人以上 ※ 家庭的保育事業は２人以上 延長時間２時間 平均対象児童３人以上 ※ 家庭的保育事業は１人以上 延長時間１時間 平均対象児童６人以上 ※ 家庭的保育事業は２人以上 延長時間２時間 平均対象児童３人以上 ※ 家庭的保育事業は１人以上 適用区分 (２) 標準時間の後に適用する基本分経費 延長時間 30 分 事業区分 平均対象児童１人以上 適用区分 該当する金額を下記 の[助成額]欄に記入す 家庭的保育事業（定員４人以上） ２００，０００円 (２００，０００円) ４１４，０００円 (３９９，０００円) ７４７，０００円 る。 (６９９，０００円) 家庭的保育事業（定員３人以下） １５０，０００円 (１５０，０００円) 小規模保育事業Ａ型 ３００，０００円 (３００，０００円) ２１５，０００円 ３９７，０００円 (２００，０００円) (３４９，０００円) １，０４５，３００円 １，３１１，０００円 (９９９，０００円) (１，１６６，０００円) 小規模保育事業Ｂ型 ３００，０００円 (３００，０００円) １，０３４，０００円 １，２８２，０００円 (９８８，０００円) (１，１３８，０００円) 小規模保育事業Ｃ型 ３００，０００円 (３００，０００円) ９４４，０００円 １，１９２，０００円 (８９８，０００円) (１，０４８，０００円) 事業所内保育事業(定員 20 人以上) ２７６，０００円 (２７６，０００円) １，２３４，０００円 １，９９３，０００円 (１，０２１，０００円) (１，３２８，０００円) 事業所内保育事業(定員 19 人以下Ａ型) ２７６，０００円 (２７６，０００円) ９６２，０００円 １，２０５，０００円 (９１９，０００円) (１，０７２，０００円) ２７６，０００円 ９５１，０００円 １，１８０，０００円 (２７６，０００円) (９０９，０００円) (１，０４７，０００円) ※（１）及び（２）の該当する区分の「適用」欄に，○印を記入すること。（各１箇所のみ） ※ 食事について，自園調理（連携施設又は当該事業所の調理設備等を兼ねている他の社 会福祉施設等の調理室において調理する場合を含む。）以外の方法により提供する事業所 は，下段の（）内の単価を適用すること。 (３) 事業の種別等 □ 家庭的保育事業 （定員 人） ✓ 小規模保育事業 （定員 12 人 ✓ Ａ型 □ Ｂ型 □ Ｃ型） 事業の種別 □ 事業所内保育事業（定員 人 □ Ａ型 □ Ｂ型） 事業所内保育事業(定員 19 人以下Ｂ型) 食事の提供 ✓ 自園調理等 □ その他 該当する金額を（第 2 号様式）に記入する。 〔 助成額 〕 1,045,300 円＝（ 標準時間の前 標準時間の後 円 ＋ 1,045,300 円）
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