様式第１号（第４条関係）
年
益田市長
月
日
様
住所
氏名
印
○
ますだ暮らしサポーター登録申出書
ますだ暮らしサポーター設置要綱第４条第１項の規定に基づき、ますだ暮らしサ
ポーターに登録したいので、申し出ます。
ふりがな
氏
名
生年月日
Ｓ・Ｈ
年
職業(勤務地)
住
所
電話番号
月
日
（益田市
（
歳）
）
〒
（自宅）
（携帯）
（ＰＣ）
E-Mail
（携帯）
ますだ暮らし
サポーター
としての決意
備
考
(得意分野やＰＲ)
【サポーター活動における守秘義務の同意】
サポーター活動で知り得た個人情報その他秘密事項を他に漏らさないこととし、当該活
動を終了した後も同様とすることに同意いたします。
署名

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