（様式・認－３ d ） ニート工法技能士認定 申込者個人票 個人票提出年月日 ( ＊印欄は協会側で記入 ） 受付年月日 * * 作成 年 月 日 技能士認定 No. * 認定年月日 会社名 会社(本社)住所 〒 本社電話、ＦＡＸ 電話 ＦＡＸ フ リ ガ ナ 性別 技能士認定申込者 男 女 生年月日 昭 ・平 年 月 日 現住所 本籍地の都道府県 最終学歴 卒業年月 勤務先住所 勤務先電話、ＦＡＸ 血液型 学歴 卒業 電話 ＦＡＸ 実務経験年数 （簡単な職歴） ニート施工 実務経験年数 年 月 現在の職位 保有資格 （取得年） 添付をお願いします 1 顔写真（幅；25mm、縦；30mm カラー） 裏面に氏名を記入、右欄に貼付 ３ヵ月以内撮影の写真 写真貼付 2 健康保険証の写し 3 国家資格認定書（土木施工管理技士など）の写し
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