教育相談申込書（様式 A） 担任名 中 学 校 記入者名 名 中学校 （ T E L / F A X ） TEL（ － 〒（ 中学校所在地 － － ） FAX（ － － ） ） 宮城県 ふ り が な 生 徒 氏 名 性 別 平成 生年月日 年 月 男・女 保 護 者 氏 名 （ （続柄： ） （続柄： ） （ 保 証 人 等 ） 生 歳） 電話番号 来談保護者氏名 （ 保 証 人 等 ） 〒（ 生徒の現住所 日 － （ - - ） ） 宮城県 学級担任氏名 引率教員氏名 特 別 支 援 学 級 現在特別支援学級に 在 籍 の 有 無 在籍している場合の障害種別（知的・情緒・肢体・病弱・難聴・弱視）※いずれかに○ 特 別 支 援 学 級 入 級 の 経 歴 在籍している （ ） 小 （ 小 ・ 中 ・ ・ 診 断 機 関 名 療 断 育 手 日 有（ 帳 Ａ ・ Ｂ ） 無 入園までの様子 生 幼稚園（保育所）での様子 育 小学校での様子 歴 中学校での様子 治療中・経過 主な既往 観察の疾患等 疾 患 等 等 てんかん 有（発作回数 ） 無 ご家族・養育者側から見たお子さんの性格，興味の対象 相談事項 中 学 校 ） 年 生 の 時 入 級 障 害 の 状 況 診 在籍していない 服 薬 ※どちらかに○ 教育相談申込書（様式Ｂ） 家 氏 族 構 成 名 教 育 第一希望日 第二希望日 相 続 柄 談 平成２８年 平成２８年 期 希 望 月 月 日 年 齢 日（ 日（ 期 日 ） ） 日 第１日目 １０月 ５日（水） 第 1４日目 １０月２５日（火） 第２日目 １０月 ６日（木） 第 1５日目 １０月２６日（水） 第３日目 １０月 ７日（金） 第 1６日目 １０月２７日（木） 第４日目 １０月１１日（火） 第 1７日目 １０月２８日（金）午前のみ 第５日目 １０月１２日（水） 第 1８日目 １０月３１日（月） 第６日目 １０月１３日（木） 第 1９日目 １１月 １日（火） 第７日目 １０月１４日（金） 第 20 日目 １１月 ２日（水） 第８日目 １０月１７日（月） 第２１日目 １１月１０日（木） 第９日目 １０月１８日（火） 第２２日目 １１月１１日（金） 第 10 日目 １０月１９日（水） 第 2３日目 １１月２４日（木）午前のみ 第 1１日目 １０月２０日（木） 第２４日目 １１月２５日（金） 第 1２日目 １０月２１日（金）午前のみ 第２５日目 １１月２８日（月）午前のみ 第 1３日目 １０月２４日（月） 第 2６日目 １１月２９日（火） ※調整させていただく場合があります。
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