平成　年　月　日
（報　告　先）　茨　木　市　長　所在地
法人名　印
代表者
受講者名簿
介護職員実務者研修受講者について、下表のとおり当事業所に勤務する者であることを証明します。　番号 受講者氏名・生年月日 研修実施機関及び開講年月日
所属事業所名
就労開始年月日
ﾌﾘｶﾞﾅ　1
㊞
（ S ・ H　年　月　日生）
平成　年　月　日
（平成　年　月　日）
ﾌﾘｶﾞﾅ　2
㊞
（ S ・ H　年　月　日生）
平成　年　月　日
（平成　年　月　日）
ﾌﾘｶﾞﾅ　3
㊞
（ S ・ H　年　月　日生）
平成　年　月　日
（平成　年　月　日）
ﾌﾘｶﾞﾅ　4
㊞
（ S ・ H　年　月　日生）
平成　年　月　日
（平成　年　月　日）
ﾌﾘｶﾞﾅ　5
㊞
（ S ・ H　年　月　日生）
平成　年　月　日
（平成　年　月　日）

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第29回 技能グランプリ参加選手推薦書・参加申込書

茨城県ホームヘルパー協議会入会申込書 印 印

封印する前に再度ご確認ください。