虹色堂 FAXご注文用紙 FAX：0120－000-000 （本店） フ リ ガ 申込日 年 月 日 ナ お名前 〒 ご住所 ※都道府県からご記入ください。 ご連絡先 電話： FAX： 【お届け先様】 ※ご依頼主様と同じ場合は不要です。 フ リ ガ ナ お名前 ご住所 〒 ※都道府県からご記入ください。 ご連絡先 電話： FAX： 【ご注文商品】 ご希望の商品を○で囲んでください。 Βグルカンの王様 カプセルタイプ （350mg × 90粒） 1本 1 6,500円 3本セット 3 17,800円 6本セット 6 32,500円 12本セット 12 65,000円 合計 Βグルカンの王様 粉末タイプ （90g入り） 1本 14,500円 2本セット 27,000円 3本セット 38,800円 5本セット 58,000円 合計 本 本 【お支払い方法】 下記より選択してください。 ・配達希望時間をご指定してください。 代金引換 （到着時払） 銀行振込 （先払い） 【通信欄】 午前中 12～14時 14～16時 16～18時 18～20時 18～21時 19～21時 指定なし 三井住友銀行 練馬支店 普通 7088637 名義 ： 虹色堂
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