様式第１号（第５条関係） ※受付番号 栗原市雇用拡大奨励金支給申請書 平成 栗原市長 年 月 日 殿 事業所の所在地 事業所の名称 印 ○ 代表者の職氏名 栗原市雇用拡大奨励金の支給を受けたいので、栗原市雇用拡大奨励金支給要綱第５条第１項 の 規定により、次のとおり申請します。 (1)常時雇用する労働者の数 （ 年４月１日現在） （ 申 請 事 (2)主たる事業 業 者 (4)雇用保険適用事業所番号 人 年４月１日現在） ※左記の１年前 人 (3)資本金の額又は出資の総額 円 (5)事業所総数 か所 住 所 氏 名 卒業年月日 雇用年月日 ①栗原市 新 規 学 ②栗原市 卒 者 等 平成 年 月 日卒業 平成 年 月 日加入 平成 年 月 日卒業 平成 年 月 日加入 平成 年 月 日卒業 平成 年 月 日加入 ③栗原市 名称 （銀行・組合） （支店・支所） 払渡希望 金融機関 口座 記入担当者 役職 口座名義： （普通・当座） 口座番号： 氏名 連絡電話番号： 雇用保険被保険者番号
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