様式第１号（第５条関係）
※受付番号
栗原市雇用拡大奨励金支給申請書
平成
栗原市長
年
月
日
殿
事業所の所在地
事業所の名称
印
○
代表者の職氏名
栗原市雇用拡大奨励金の支給を受けたいので、栗原市雇用拡大奨励金支給要綱第５条第１項
の
規定により、次のとおり申請します。
(1)常時雇用する労働者の数
（
年４月１日現在）
（
申
請
事 (2)主たる事業
業
者
(4)雇用保険適用事業所番号
人
年４月１日現在）
※左記の１年前
人
(3)資本金の額又は出資の総額
円
(5)事業所総数
か所
住
所
氏
名
卒業年月日
雇用年月日
①栗原市
新
規
学 ②栗原市
卒
者
等
平成
年
月
日卒業 平成
年
月
日加入
平成
年
月
日卒業 平成
年
月
日加入
平成
年
月
日卒業 平成
年
月
日加入
③栗原市
名称
（銀行・組合）
（支店・支所）
払渡希望
金融機関
口座
記入担当者
役職
口座名義：
（普通・当座） 口座番号：
氏名
連絡電話番号：
雇用保険被保険者番号

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