様式第１ 市民公募文化事業 補助金等交付申請書 平成 年 月 日 安 城 市 長 申請者 所在地又は住所 団体名 代表者職・氏名 （連絡担当者） 住所 氏名 電話番号 私は、次の公演を市民公募文化事業として実施したいので、市民公募文化事業補助金交付要綱 第５条の規定に基づき申請します。 １ 公演名 ２ 実施目的 ３ 実施日時 ４ 実施場所 ５ 実施内容 ６ 特記事項 （この事業の特色や、特に強調したい事柄を簡潔に記載してください。 ） ７ 補助申請額 ８ 共催者 ９ 後援等 ※安城市教育委員会からの後援を必ず受けてください。 様式第２ 公演実施計画書 公演名称 公演内容 その他 ＊ できるだけ詳しく書いてください。 記載例 様式第３ 予算計画書 収入の部 項目 金額（円） 説明（積算根拠等） 入場料 ３００，０００円 チケット売り上げ １，０００円×３００枚 会負担金 １００，０００円 演奏会積立金より 市民公募文化事業 補助金 ２００，０００円 安城市より 合計 ６００，０００円 項目 金額（円） 支出の部 会場使用料 ９０，０００円 説明（積算根拠等） 準備・リハーサル・控室含む 音響・照明料 １５０，０００円 器具・技術者含む 印刷費 ２００，０００円 出演者謝礼 ８０，０００円 ポスター・チラシ １４０，０００円 プログラム ６０，０００円 指揮者・ピアニスト 楽譜代 ５０，０００円 ２，０００円×２５ 著作権料 １０，０００円 事務費 ２０，０００円 合計 補助申請額 ６００，０００円 ２００，０００ 円 （注）積算根拠は、必ず記入してください。 通信費、録音・記録写真 他 様式第３ 予算計画書 収入の部 項目 金額（円） 説明（積算根拠等） 金額（円） 説明（積算根拠等） 合計 支出の部 項目 合計 補助申請額 （注）積算根拠は、必ず記入してください。 円 様式第４ 公演者の略歴及び活動歴 公演者の略歴 公演者の活動歴 活動項目 説 明（先頭に活動年月明記）
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