診療予約申込書 簡易版 日本赤十字社長崎原爆病院 行 〒852-8511 長崎市茂里町3-15 ＴＥＬ 095-847-1511（代） 病診連携室 ＴＥＬ 0120-845-261（直通） ＦＡＸ 0120-845-262 緊急受診・入院のご連絡は095-847-1511（代） 医療機関名 までお願いします。 医師名 平成 年 月 日 ＴＥＬ ＦＡＸ フリガナ Ｍ 男・女 患者氏名 Ｔ 生年月日 Ｓ 年 月 日 Ｈ ◎ 受診希望される科の下部欄に○印をご記入ください。 内分泌・代謝内科、胸部・乳腺・内分泌外科の受診をご希望の場合は一方を○印で囲んでください。 内科 診 療 科 神 経 内 科 呼 吸 器 内 科 循 環 器 内 科 消 化 器 内 科 外科 リ ウ マ チ 科 内 分 泌 ・ 代 謝 内 科 呼 吸 器 外 科 血 液 内 科 胸 部 ・ 乳 腺 ・ 内 分 泌 外 科 消 化 器 外 科 糖尿病 乳腺 その他 その他 ○ 整 形 外 科 形 成 外 科 皮 膚 科 泌 尿 器 科 婦 人 科 眼 科 耳 鼻 咽 喉 科 放 射 線 治 療 科 頭 痛 外 来 毎 週 火 午 後 専門外来 第 1 / て 3 ん / か 5 ん 週 外 木 来 午 後 ◎ 該当する項目に○印をご記入ください。 ◎ 該当する項目にご記入ください。 紹介状を添付してＦＡＸします。 受診希望医師 紹介状は作成次第ＦＡＸします。 画像ＣＤ－Ｒ あり 画像ＣＤ－Ｒ なし 受診希望日 心 臓 血 管 外 科 外 来 第 1 / 3 / 5 週 水 午 前 医師 ・ 無 第１希望 月 日 第２希望 月 日 希望日無し ※ 放射線検査の申し込みは、従来の書式をご利用ください。 （ＭＲＩ・ＣＴ・ＲＩ・骨密度検査申込書、ＰＥＴ-ＣＴ検査申込書 兼 診療情報提供書）
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