埼玉医科大学 医学部 推薦入学試験 受験番号 ※ MA 自 己 推 薦 文 「本学志望の動機」 横書き400字以内、黒字ボールペンで記載してください。 氏 名 学校名 注)※印欄は記入しないでください。 埼玉医科大学 医学部 Saitama Medical University Faculty of Medicine 400 字 受験番号 推 薦 ※ MA 書(医学部) 平成 年 月 日 埼玉医科大学 学 長 別 所 正 美 殿 学校名 校 長 ㊞ 下記の者を貴大学医学部推薦入学試験適格者として推薦いたします。 フリガナ 氏 名 1.勉 学 態 度 2.特 別 活 動 課外活動 3.人物の特徴 (思 い や り 責 任 感 協調性等) 4.医 学 へ の 志 向 性 5.医学部進学 への家族 の理解度 注)※印欄は記入しないでください。 性 別 男・女 平成 年 月 日生
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