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東京都看護協会
平成 28 年度糖尿病重症化予防（フットケア）研修
様式２
研修コード：１１１７０
＜記載上の注意点＞
※
□ 東京都看護協会会員
１．太枠内を記入漏れのないように記載して下さい。
２．※の欄は協会使用欄ですので記載しないで下さい。
３．□は該当するものに✓を付けて下さい。
性別
年齢
ふりがな
氏名
□ 非会員
才
施設№(４桁) 施設名
東京都看護協会会員№（6 桁）
□男 □女
看護職の実務年数
職能（いずれか 1 つをチェック）
□保 □助 □看
年目
別途、「参加券・払込取扱票」をお送りしますので、請求書送り先は必ずご記入ください。
請 □ 施設住所〒
TEL：
求
書
送
付
先
施
設
□担当者宛
□ 自宅住所
自
宅
現在の勤務領域
□病棟 (
□外来 (
□その他（
□本人宛（いずれかに✔してください）
TEL：
〒
現在の職位
科）
科）
）
□看護部長□副部長
□師長 □主任
□スタッフ□その他
自施設の「糖尿病合併症管理料」算定の有無
受講動機
□「糖尿病合併症管理料」を算定するた
めに必要だから
□フットケアの方法を学びたいから
□算定済 □算定予定
研修修了後「糖尿病合併症管理料」算定をとる予定
□あり
施設の糖尿病重症化予防（フットケア）研修修了者
□いる（
糖尿病足病変に関する療養指導業務に従事した経歴５年以上
□あり
【例】S ・H ・
２０年４月～２７年３月 [ 従事期間７年
□算定未
□なし
名） □いない
□なし
ヶ月 ]
（業務内容：H22 年に糖尿病療養指導士を取得し、糖尿病外来とフットケア外来を担当してきた）
S ・H
年
月～
年
月 [ 従事期間
年
ヶ月 ]
（業務内容：
S ・H
）
年
月～
年
月 [ 従事期間
年
ヶ月 ]
（業務内容：
S ・H
）
年
月～
年
月 [ 従事期間
年
ヶ月 ]
（業務内容：
）
研修修了後に今回の研修の学びをどの様に活用する予定ですか。具体的にご記入ください。
●個人情報の取り扱いについて、当協会の個人情報管理規程に基づき、個人情報の取得・利用を適切に行いま
す。研修会のお申込に際して提供していただく個人情報に関して、研修会に伴う書類作成・発送に用い、この
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