相談会申込書

黄色靱帯骨化症・後縦靱帯骨化症
難病講演会・交流会・相談会2016
日時
２０１６年１１月４日（金）１３時～１５時30分
会場
阿見町本郷ふれあいセンター２階会議室
〒3００-１１５９
稲敷郡阿見町本郷１丁目１１－１
対象
黄色靱帯骨化症・後縦靱帯骨化症の方・家族・医療従事者等
申込
方法
裏面の申込書にご記入の上、FAXでお申し込みください。（電話も可）
<申込・問い合わせ先> 茨城県竜ヶ崎保健所保健指導課
☎ ０２９７-６２-２３６７（直）ＦＡＸ０２９７-64-２６９３
定員
12：30～
５０名
会場受付
<第1部>講演会
13：00～
開会
13：15～
「黄色靱帯骨化症・後縦靱帯骨化症について」
講師
つくばセントラル病院
整形外科天野国明
参加費
無料
先生
<第２部>交流会・相談会
（同時開催）
14：25～
(相談会は完全予約制
詳細は裏面）
相談会担当
■阿見町社会福祉課
■牛久市社会福祉課
■茨城県難病相談支援センター
ほか
15：30
終了
主催：茨城県竜ヶ崎保健所
茨城県土浦保健所
茨城県難病相談支援センター
（申し込み先）※送信状不要
茨城県竜ヶ崎保健所保健指導課行
ＦＡＸ：０２９７－６４－２６９３
講演会・交流会参加申込書
申し込む方
に〇をつけ
てください。
続
柄
該当する項目に○を付けて下さい。
氏名（ふりがな）
●患者 (疾患
)
●講演会
●その他（所属
)
●交流会
●患者 (疾患名
)
●講演会
●その他（所属
)
●交流会
●患者 (疾患
)
●講演会
)
●交流会
●家族
参加
申込者
●家族
●家族
●その他（所属
電話番号
(
)
市町村名
市・町・村
講師への
ご質問等
※会場は２階で，エレベーターがあります。介助の必要な方はご連絡ください。
交流会について
■参加者同士が少人数のグループとなり、情報交換をします。(保健所の保健師が
司会進行をします。 )
■相談会に申し込まれた方も、相談終了後に参加できます。
相談会申込書
申込みします
・
申込みません
(〇をつけてください。)
■申込み希望の方のみ、以下の参加ご希望番号（１～３）を選び，○をつけて下さい。
相談会はお１人様，一種類の相談となりますのでご了承ください。
先着順で所定の人数になり次第，締め切らせていただきます。
予約成立の方にのみ、こちらから電話にて連絡させていただきます。
相談種別
１就業相談・・・茨城県難病相談支援センター
２福祉相談・・・阿見町社会福祉課
牛久市市社会福祉課
３健康相談・・・保健所の保健師
(医師による相談対応はありません）
申込期限：平成２８年１０月２４日（月）
お問い合わせ：茨城県竜ヶ崎保健所保健指導課難病担当
TEL 0297－62－2367（直）

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