記入例 第６号様式（第９条関係） 製造所 危険物貯蔵所 変更届出書 取扱所 平成○年 〇月 〇日 四日市市長 危険物施設が設 届 出 者 置してある場所 住 所 四日市市諏訪町1番5号 を記入 氏 名 〇〇株式会社 四日市工場 工場長 四日市 太郎 印 設置者 製造所 貯蔵所 取扱所 のいずれか を記入 住 所 東京都千代田区平河町二丁目4番1号 氏 名 〇〇株式会社 代表取締役 消防 一郎 設 置 場 所 四日市市西新地14番4号 許 可 年 月 日 平成○年〇月〇日 完成検査年月日 平成○年〇月〇日 許 可 番 号 第 〇〇〇〇 号 完 成 検 査 番 号 第 〇〇〇〇 号 貯蔵所又は取扱 製造所等の別 所の区分 危険物の類・ 第 4 類 第 4 類 品名・最大数量 第 4 類 第 1 石 油 類 ｱ ﾙ ｺ ｰ ﾙ 類 第 2 石 油 類 4 0 0 0 L 4 0 0 0 L 8 0 0 0 L 屋内貯蔵所 指定数量の 38 屋内タンク貯蔵所 危険物の貯蔵又 地下タンク貯蔵所 元許可のとおり は取扱いの概要 簡易タンク貯蔵所 代表取締役の交代 変 更 の 内 容 新：消防 一郎 旧：消防 屋外貯蔵所 太郎 給油取扱所 変 更 の 理 由 人事異動によるもの 着工予定期日 販売取扱所 完成予定期日 移送取扱所 その他必要事項 交代日：平成○年〇月〇日 ※ 受 倍 屋外タンク貯蔵所 付 欄 一般取扱所 ※ 経 過 欄 のいずれかを記入 （製造所の場合は 記入不要） ・提出部数は、2部です。
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