（あて先） 届出日 異動日 住 民 異 動 届 妙 高 市 長 平成 届出に来た人 24 ・ 1 ･ 5 平成 24 ・ 1 ･ 5 1 2 3 本 人 世帯員 代理人 氏 名 妙高 太郎 方書（アパート名、部屋番号など） いままでの 住 所 ださい。未来の日にちでは 新潟県妙高市大字関山１２００番地１ 手続きできません。 No. 新潟 （ ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ ） 氏 名 ミョウコウ タロウ 1 生 年 月 日 妙高 太郎 2 3 4 5 備考欄 明治 大正 昭和 平成 ５５・ １・ １ 明治 大正 昭和 平成 ・ ・ 明治 大正 昭和 平成 ・ ・ 明治 大正 昭和 平成 ・ ・ 明治 大正 昭和 平成 ・ ・ ミョウコウ ハナコ 筆 頭 者 妙高 太郎 性別 男 女 大字関山１２００ 世帯主との 異動 続 柄 理由 子 男 女 住 基 カード 1 基礎年金 番 号 資格得喪・種別変更 種変 得・喪 種変 新しい世帯主から見た 1 2 □ 返納 得・喪 3 4 続柄を記入してください。 □ 記載 種変 5 6 変更 男 女 男 女 受 付 1 2 □ 返納 3 4 □ 記載 5 6 変更 得・喪 1 2 □ 返納 3 4 □ 記載 5 6 変更 得・喪 入 力 GIS住基連携 種変 種変 収 納 支所長 有・無 次 長 審 査 世 帯 コ 後 期 高齢者 医 療 旧 国民健康保険 資 格 3号 任 ・ 無 ・ ・ 無 被扶 1号 3号 任 有 ・ 無 有 退 ・ ・ 無 被扶 1号 3号 任 有 ・ 無 有 退 ・ ・ 無 被扶 1号 3号 任 有 ・ 無 有 退 ・ ・ 無 被扶 1号 3号 任 有 ・ 無 有 退 ・ ・ 無 被扶 障がい者 手 帳 新 本 □ 免許証 □ 保険証 人 □ その他（ ） 確 認 □ 通知（ ・ ・ ） 太線の中を記入してください。 有 有 退 得・喪 1号 1 2 □ 返納 3 4 □ 記載 5 6 変更 行 新 政 区 旧 ド 国 民 年 金 1 2 □ 返納 3 4 □ 記載 5 6 変更 男 女 番 番地 No. 行政無線 妙高 花子 届出に来た人が新しい世帯の同居の方 方書（アパート名、部屋番号など） 以外の場合、委任状が必要です。 市区 町村 妙高 （ﾌﾘｶﾞﾅ） あたらしい 世 帯 主 （ﾌﾘｶﾞﾅ） いままでの 世 帯 主 （ﾌﾘｶﾞﾅ） ー 新潟県妙高市栄町５番１号 住み始めた日を記入してく 本 籍 転 入 届 転 居 届 電話（自宅・勤務先・携帯） ㊞ 住 所 あたらしい 住 所 都 道 府 県 （太線で囲んだ部分を記入してください） 5 6 7 1 2 3 4 一 職 国 年 部 転 転 転 世 修 消 記 主 合 分 取 喪 再 変 ・ 権 保 金 取 全 入 出 居 帯 変 更 併 離 正 除 載 得 失 得 更 部 保険証 回収 未回収 交付 未交付 回収 未回収 交付 未交付 回収 未回収 交付 未交付 回収 未回収 交付 未交付 回収 未回収 交付 未交付 世帯 一部 得 喪 ・ ・ １ 資格取得・喪失 転入 ・ 出生 転出 ・ 死亡 他保 ・ 生保 ２ 変 更 転居 ・ 変更 介護保険証 回収 ・ 未回収 交付 ・ 未交付 介 護 保 険 資 格 1 有・無 2 有・無 有 ・ 無 ・ 受給 3 有・無 4 有・無 有 ・ 無 ・ 受給 5 有・無 有 ・ 無 ・ 受給 資格の取得・喪失／被保険者番号 有 ・ 無 ・ 受給 有 ・ 無 ・ 受給 裏面質問にもお答えください→
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