尼崎市有料公園施設利用者登録申請書
公益財団法人尼崎市スポーツ振興事業団 理事長様
太枠内を黒ボールペンでご記入ください。団体の場合は代表者についてご記入ください。
№
申請日
年
月
日
フリガナ
個人□ 市内□ 一般□
団体□ 市外□ 学生□
団 体 名
フリガナ
氏
名
住
所
利
用
性
(姓)
(名)
(〒
－
生年月日
)
者
（
代
表
者
）
勤 務 地
又は
学校所在地
利用施設
男 ・ 女
別
西暦
年
月
自 宅 電話 番 号
(
)
－
携 帯 電 話
(
)
－
日
(名称)
(〒
－
)
（連絡先）
―
―
1.体育館 2.陸上競技場 3.補助陸上競技場 4.野球場 5.ﾃﾆｽｺｰﾄ 6.多目的運動広場
利用種目
利用目的
Ｅメール
練習・試合・営利・その他（
）
※抽選結果通知メール希望者のみ記入
※登録区分が団体の場合で、代表者以外に連絡者がいる場合にご記入ください。
フリガナ
連
氏
名
絡
性
(姓)
(〒
住
(名)
－
生年月日
)
所
者
男 ・ 女
別
西暦
年
月
自宅電話番号
(
)
－
携 帯 電 話
(
)
－
(
)
－
連
絡
先
名
日
称
電話番号
※利用者（代表者）が中学生以下の場合は、保護者がご署名ください。
誓
約
者
上記のとおり相違ありません。なお、私は尼崎市が条例に定める暴力団に該当せず、有料公園施設の諸規則に
従うことを誓約し、登録申請いたします。
氏
名
受付印
カード受領サイン
確認書類
課 長
健康保険証 運転免許証 社員証(在職証明)
学生証 住民票 その他（
補佐/係長
主査/主任
）
係
受 付

ベイコム総合体育館（尼崎市記念公園）をご利用の皆様へお知らせ