Interessentenbogen

Interessentenfragebogen
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Vorname
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Name
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Straße, Hausnummer
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PLZ
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Ort
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Telefon
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E-Mail
NEWSLETTER ABONNIEREN
Ja
Nein
Folgende Bereiche sollen behandelt werden:
GESICHT
Oberlippe
Kinn
Wangen
Hals
Ohren
Augenbrauen
Brust
Arme
Bauch
Hände
Rücken
Füße
Bikinizone
Unterschenkel
Intimbereich
Oberschenkel
KÖRPER
Achseln
Po
andere
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Die Haare sind ...
hell (unpigmentiert, blond oder rötlich)
fein (Vellushaare)
dunkel (braun oder schwarz)
dick (Terminalhaare)
FOLGENDE HAARENTFERNUNGSMETHODEN WURDEN BEREITS DURCHGEFÜHRT
Rasur
Laser
Fadenepilation
Lichtepilation
Zupfen
andere
WAS UND WANN ZULETZT?
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Warmwachs/Kaltwachs Sugering
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am
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Bestehen akute oder chronische Erkrankungen oder Allergien?
Ja
Nein
WENN JA, WELCHE? ______________________________________________________________________________________
NEHMEN SIE REGELMÄSSIG MEDIKAMENTE?
Ja
Nein
WENN JA, WELCHE? _____________________________________________________________________________________________
Hiermit bestätige ich, dass meine Angaben vollständig und korrekt sind
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Ort, Datum
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Unterschrift

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