Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Seite 1/2 Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichten tbindungserklärung (Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebens - und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde.) Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigt die LVPA daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der LVPA unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach § 203 StGB geschützter Daten - durch die LVPA selbst (unter 1.) und - bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der LVPA (unter 2.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit di ese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die LVPA Ich willige ein, dass die LVPA die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 2. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützter Daten an Ste llen außerhalb der LVPA Die LVPA verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die LVPA führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der LV 1871 Unternehmensgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigt die LVPA Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Die LVPA führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die LVPA erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter http://www.lv1871private.com/disclaimer eingesehen oder bei LV 1871 Private Assurance AG, Austrasse 15, 9495 Triesen, Fürstentum Liechtenstein, Telefon +49 89/2 04 00 27-11 05 angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigt die LVPA Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die LVPA meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die LVPA dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der LV 1871 Unternehmensgruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. Liste der externen Dienstleister als Anlage zur Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung Dienstleister Deutsche Post Adress GmbH & Co. KG Computershare Communication Services GmbH, Hansastraße 15b, 80686 München Retarus GmbH, Aschauer Straße 30, 81549 München arvato infoscore GmbH Rheinstraße 99, 76532 Baden-Baden Creditreform München Ganzmüller, Groher & Kollegen KG Machtflinger Str. 13, 81379 München SOKA-IT, Urlaubs- und Lohnausgleichskasse der Bauwirtschaft, Wettinerstraße 7, 65189 Wiesbaden Gutachter und Sachverständige (Ärzte und Psychologen) Berufskundliche Dienstleister Rückversicherungsunternehmen Rechtsanwaltskanzleien Steuerberater, Wirtschaftsprüfer Entsorgungsunternehmen Gesellschaften der LV 1871 Versicherungsgruppe: Lebensversicherung von 1871 a. G. 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