Beilage „B1“ zum Erlass für die körperliche Eignung „Polizeiärztlicher Fragebogen“ Bundesministerium für Inneres, Abteilung I/10 Polizei-(Amts)ärztlicher Fragebogen zur Erkrankungsvorgeschichte Kennzahl Untersuchungsdatum Sie werden ersucht, alle nachstehenden bisherigen Krankheiten, Operationen und Verletzungen in chronologischer Reihenfolge bekanntzugeben. Zutreffendes ist anzukreuzen und zu ergänzen. ja MEDIKAMENTENEINNAHME nein Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Wenn ja, welche? (Bitte Namen und Menge angeben) KINDERKRANKHEITEN ja nein weiß nicht ja nein Jahr ja nein Jahr Masern Mumps Röteln Feuchtblattern Scharlach Keuchhusten OPERATIONEN Mandeloperation Blinddarmoperation Leistenbruchoperation Sonstige (Angabe des Arztes/der Ärztin, Operation und Jahr) VERLETZUNGEN Knochenbrüche sonstige Verletzungen (Ursache und Jahr angeben) KURAUFENTHALTE (wann, wo und warum): Bundesministerium für Inneres, Abteilung I/10 Leiden oder litten Sie unter folgenden Krankheiten? (Zutreffendes bitte ankreuzen, geben Sie das Jahr der Erkrankung bzw. deren Beginn an) STOFFWECHSELERKRANKUNGEN ja nein Jahr ja nein Jahr ja nein Jahr ja nein Jahr Zuckerkrankheit Gicht, erhöhte Harnsäure Erkrankung der Schilddrüse Erhöhung der Blutfette NEUROLOGISCHE UND PSYCHIATRISCHE ERKRANKUNGEN Krampfanfälle (Epilepsie) Anfallsgeschehen Bewusstseinsstörungen Lähmungen häufige Kopfschmerzen Schwindel Schlafstörungen Depressionen, Angstzustände Nervenentzündung Schlaganfall Waren Sie in psychiatrischer Behandlung? Wenn ja, wann und wo? Nehmen Sie regelmäßig Beruhigungstabletten? Selbstmordversuch Haben Sie jemals Drogen genommen? ERKRANKUNGEN DES HERZENS UND DER KREISLAUFORGANE erhöhter Blutdruck in Behandlung Durchblutungsstörungen Embolie angeborene Herzfehler andere Herzerkrankungen Venenentzündungen Bundesministerium für Inneres, Abteilung I/10 Thrombosen ERKRANKUNGEN DER LUNGE ja nein Jahr ja nein Jahr ja nein Jahr Nein selten häufig Lungenentzündung chronische Bronchitis Tuberkulose Asthma ERKRANKUNGEN DER VERDAUUNGSORGANE Gastritis Leberleiden chronische Leberentzündung Bauchspeicheldrüsenentzündung wiederholt auftretendes Magengeschwür Zwölffingerdarmgeschwür Gelbsucht Gallenblasenleiden Magen/Darmblutungen chronische Dünndarmentzündung (Morbus Crohn) chronische Dickdarmentzündung (Colitis, Colitis ulcerosa) chronische Erkrankungen der Zähne AUGENERKRANKUNGEN kurzsichtig Dioptrienanzahl: links rechts links rechts weitsichtig Dioptrienanzahl: chronische Augenerkrankung erhöhter Augendruck Grauer Star Brillenträger Kontaktlinsenträger Nachtblindheit Farbenschwäche Farbenblindheit HALS-, NASEN-, OHRENERKRANKUNGEN Bundesministerium für Inneres, Abteilung I/10 eitrige Angina ja nein Jahr ja nein Jahr ja nein Jahr ja nein Jahr ja nein Jahr Schwerhörigkeit Ohrgeräusche Nasennebenhöhlenentzündung Mittelohrentzündung Heuschnupfen HAUTERKRANKUNGEN Hautallergien Hauttumore Wenn ja, wann operiert? Haben Sie Tätowierungen? Wenn ja, Motiv, Größe (ca.) und Lokalisation? Hatten Sie Tätowierungen? Wenn ja, wann erfolgte die Entfernung? Haben Sie Piercing? Wenn ja, Lokalisation? ERKRANKUNGEN DER HARN- UND GESCHLECHTSORGANE Nierenmissbildung oder Nierensteine Nierenentzündung jeglicher Art Steinleiden Nierenkolik Harnblasenentzündung Verengung der Harnröhre/Probleme beim Urinieren Chronisches Bettnässen Geschlechtskrankheiten Wenn ja, wo behandelt? ERKRANKUNGEN DES BEWEGUNGSAPPARATES Gelenksentzündungen Knochenbrüche Wirbelsäulenerkrankungen BLUTERKRANKUNGEN Anämie Bundesministerium für Inneres, Abteilung I/10 Leukämie Blutungsneigung Lymphdrüsenkrebs chronische Infektionskrankheiten (Hepatitis, Borreliose, Tuberkulose) ja KREBSERKRANKUNGEN nein Jahr Wenn ja, welche? Röntgenbehandlung ja nein Leiden oder litten Sie an Erkrankungen oder Behinderungen, die bisher nicht aufgezählt wurden? Wenn ja, welche? ZUSATZFRAGEN FÜR MÄNNER ja nein Jahr Chronische Entzündungen der Harnwege/Harnblase/Prostata Erkrankung der Hoden/Nebenhoden/Penis Leisten-/Hoden-/Samenstrang-/Wasserbruch Sind/Waren Sie bundesheertauglich? Veränderungen oder schwere Erkrankungen des Urogenitalsystems ZUSATZFRAGEN FÜR FRAUEN Wann war die letzte gynäkologische Kontrolle? (Jahr) ja nein Stehen Sie in regelmäßiger gynäkologischer Kontrolle ja nein Jahr ja nein Jahr Erkrankungen des inneren oder äußeren Genitale Gynäkologische Eingriffe/Operationen/Brustimplantate Wenn ja, welche? Chronische Entzündungen der ableitenden Harnwege/Harnblase Schwere Erkrankungen des Urogenitalsystems Erkrankungen des inneren oder äußeren Genitales FRAGEN ÜBER FAMILIENERKRANKUNGEN Sind in Ihrer Familie (Vater, Mutter, Großeltern, Geschwister) folgende Krankheiten vorgekommen? Tuberkulose Herzerkrankungen Steinleiden (Galle, Niere, Blase) Bundesministerium für Inneres, Abteilung I/10 ja nein Jahr ja nein Jahr Nerven-, Gemüts- und Geisteskrankheiten Suchtkrankheiten (Alkohol, Medikamente, Drogen) hoher Blutzucker Zuckerkrankheit Krebs Epilepsie Selbstmordversuch Schlaganfall Rheuma Ist Ihre Mutter bereits verstorben? Wenn ja, Alter beim Ableben? Ist Ihr Vater bereits verstorben? Wenn ja, Alter beim Ableben? Die Angaben über meine Vorgeschichte und derzeitigen Beschwerden habe ich wahrheitsgetreu gemacht. Ort, Datum Unterschrift Bundesministerium für Inneres, Abteilung I/10
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