平成 年 月分 聖母ホーム 短期入所 入所受付票 FAX番号 03-3950-4130 電話番号 事業所名 ＦＡＸ番号 ① ご入退所の手続きは平日のみとさせて頂きます。(初回利用はは平日2～３泊でのご案内とさせて頂きます) 注意事項 ② 新規の方につきましては、別紙情報提供書をご用意下さい。 ③ 再利用の方で状態にお変わりがある場合、別紙利用調査書をご用意下さい。 ご利用者様 ご担当者様 塗りつぶし の部分についてご記入下さい ご希望居室 ご利用希望日 備 考 個室 ・ 多床 ・ どちらでも ／ ～ ／ ・ いつでも 個室 ・ 多床 ・ どちらでも ／ ～ ／ ・ いつでも 個室 ・ 多床 ・ どちらでも ／ ～ ／ ・ いつでも 個室 ・ 多床 ・ どちらでも ／ ～ ／ ・ いつでも 個室 ・ 多床 ・ どちらでも ／ ～ ／ ・ いつでも 個室 ・ 多床 ・ どちらでも ／ ～ ／ ・ いつでも 個室 ・ 多床 ・ どちらでも ／ ～ ／ ・ いつでも 個室 ・ 多床 ・ どちらでも ／ ～ ／ ・ いつでも 個室 ・ 多床 ・ どちらでも ／ ～ ／ ・ いつでも 個室 ・ 多床 ・ どちらでも ／ ～ ／ ・ いつでも 個室 ・ 多床 ・ どちらでも ／ ～ ／ ・ いつでも 個室 ・ 多床 ・ どちらでも ／ ～ ／ ・ いつでも 個室 ・ 多床 ・ どちらでも ／ ～ ／ ・ いつでも 個室 ・ 多床 ・ どちらでも ／ ～ ／ ・ いつでも 個室 ・ 多床 ・ どちらでも ／ ～ ／ ・ いつでも 電話番号 ０３－３９５３－４０２８ ご不明な点がございましたら、お問い合わせ下さい
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